Akutní steatóza jater se v těhotenství vyskytuje především ve III. trimestru, a to vcelku vzácně, přibližně v poměru 1 : 13 000–15 000 těhotenství.
Prognóza je poměrně nepříznivá pro těhotnou i pro plod, letalita se však v poslední době výrazně zlepšila a klesla pod 20 % včasnou detekcí a pohotovou léčbou syndromu ukončením těhotenství.
Etiologie není přesně známa a vztahy k preeklampsii a k HELLP syndromu nejsou jednoznačně prokázány. Nelze vyloučit, že se všechny tři uvedené entity zčásti překrývají.
Klinický obraz začíná ze stabilizovaného stavu nechutenstvím, nauzeou, zvracením, únavností, bolestmi v pravém podžebří a v epigastriu. V závažných případech se připojí projevy hepatální encefalopatie a žloutenka.
Laboratorní výsledky svědčí pro zvýšenou hladinu jaterních transamináz. Je zvýšena bilirubinémie, snížen počet trombocytů, je prodlouženo aPTT. Nelze vyloučit známky nedostatečnosti ledvin s pozitivní bilancí vody, tvoří se hydrotorax a ascites. Po ukončení těhotenství celý syndrom i postižení jater ustupují spontánně, tekutiny se z dutin vstřebají.
Diagnostika:
-
vyšetření zahrnuje celý soubor jaterních markerů i diferenciálně diagnostická kritéria preeklampsie a HELLP syndromu;
-
zaměříme se na přítomnost hydrotoraxu se známkami dušnosti, někdy i s bodavými bolestmi v zádech pod lopatkami, zkontrolujeme dýchání poklepem i poslechem, popř. doplníme rtg snímek srdce a plic;
-
stejným fyzikálním způsobem zkontrolujeme i břicho na přítomnost ascitu, doplníme ultrazvukové vyšetření břicha;
-
výběrově lze ordinovat jaterní biopsii k potvrzení diagnózy.
Léčba:
-
kauzální terapii neznáme – je indikace k ukončení těhotenství;
-
symptomaticky jsou indikována hepatoprotektiva, doplnění koagulačních faktorů podle dohody s hematologem;
-
neosvědčila se plazmaferéza, ani nárazové pulsní podání i.v. glukokortikoidů ve vysokých dávkách, ani medikace heparinem.
Anesteziologické aspekty:
-
vyvarujeme se podávání anesteziologických přípravků ovlivňujících metabolismus jater (halotan) a významně závislých na jaterní clearance a na vylučování žluči;
-
neuroaxiální blokády jsou kontraindikovány při trombocytopenii klesající progresivně pod 100–60 × 109/l, při významném deficitu plazmatických koagulačních faktorů se spontánním prodloužením aPTT a PT na 1,5–2krát vyšší hodnotu;
-
při ascitu se hodnotí riziko břišního kompartmentového syndromu se stagnací krve v dolních končetinách a s nástupem oligurie.
Literatura
1. KNOX, LA., OLANS, LB. Liver disease in pregnancy. New Engl. J. Med., 335, 1996, 8, p. 569–576.
2. FOŘTOVÁ, M. Hepatorenální selhání po sectio caesarea – kazuistika. Anest. neodkl. Péče, 12, 2001, 4, s. 159–161.
3. EPSTEIN, M. The hepatorenal syndrome – newer perspectives. New Engl. J. Med., 327, 1992, 25, p. 1810–1811.