Porodní bolest představuje zvláštní kategorii bolesti, kde se prolíná její fyziologický význam s patofyziologickými mechanismy. Porodní bolest je přirozený stav, který provází téměř každý porod. Z hlediska nejmodernějších poznatků v anesteziologii je dnes možné porodní bolest významně redukovat, což je náplní této monografie. Porodní bolesti jsou fyziologické, ale pro některé ženy nesnesitelné. Pain rating index (podle Melzacka) má u porodních bolestí skóre 30–33. U nepřipravených primipar má hodnotu 35–37, u multipar 30–33 bez ohledu na to, zda byly připraveny na bolest. Pro srovnání s dalšími typy bolestí: u kauzalgie je skóre 42, po amputaci prsu 40, jiné bolesti mají nižší hladiny, např. lumbalgie 27, fantomová bolest 26–28, postherpetická neuralgie 22, bolest zubů 20, artritida 18.
Bolest je podle WHO definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potenciálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Je vždy subjektivní.
Jaká je tedy obecná fyziologie bolesti, která platí i pro bolest v porodnictví? Bolest vzniká působením bolestivé stimulace na nocisenzory (nociceptory), které jsou trojího typu:
- vysokoprahové mechanické nocisenzory jsou drážděny mechanickými podněty. Nocisenzory tohoto typu jsou velmi výrazně zapojeny právě při porodních bolestech;
- polymodální nocisenzory reagují na všechny typy bolestivého dráždění, zejména na změny tepelné (chlad a teplo);
- vlastní nocisenzory jsou volná nervová zakončení. Většina z nich není trvale aktivní, jsou to tzv. mlčící – spící (silent) nocisenzory. Zapojí se pouze při zvýšené bolestivé stimulaci. I tyto nocisenzory jsou zapojeny při vnímání porodní bolesti.
Nocisenzory tedy mohou být podrážděny buď mechanicky, tepelně, nebo jinou bolestivou noxou nebo kombinací všech těchto podnětů (obr. 1).
Obr. 1: Chemické změny doprovázející vznik bolesti
Dráždění může být zánětlivého typu, kdy působí dráždivé substance (bradykinin, histamin, draslík, serotonin ap.), nebo nastává senzitizace (zvýšení citlivosti), při které vznikají fosfolipidy. Z nich účinkem fosfolipázy vznikne kyselina arachidonová, na tu pak působí cyklooxygenázy, vzniká endoperoxid a z něj prostaglandin E2. Při bolestivém dráždění se uvolňují i některé specifické látky, jako je substance P (od slova protein).
Z nocisenzorů je bolestivá informace vedena především dvěma skupinami vláken:
1. nemyelinizovaná vlákna C jsou pomalá vlákna (rychlost vedení 0,5–3 m/s), vedou bolest hlavně ze specifických nocisenzorů;
2. slabě myelinizovaná vlákna Aδ (rychlost vedení 7–14 m/s) vedou bolestivé podráždění z vysokoprahových mechanosenzorů nebo polymodálních nocisenzorů. Obě tyto skupiny vláken vedou bolestivou stimulaci z různých oblastí pánve. Při porodu je stimulována široká oblast především v rozsahu dermatomů S2–S4, a dále Th10–L1. Jde o rozsáhlou stimulaci kožních a svalových struktur. Je drážděno jak svalstvo příčně pruhované, tak i hladké svalstvo dělohy. Z nocisenzorů vedou vlákna C a Ad bolestivou stimulaci do zadních kořenů míšních a odtud do zadních míšních rohů. V nich je bolestivá stimulace percipována v různých Rexedových zónách (obr. 2). Je jich 10, pro vnímání bolesti mají význam především povrchové zóny substantia gelatinosa Rolandi (I., II. a III. vrstva; obr. 3). Významná je i V. a VIII. vrstva. Z Rexedových zón se vedou bolestivé podněty do Lissauerova traktu a spinothalamickými drahami do mozku, především do thalamu a mozkové kůry (tractus spinothalamicus ventralis et lateralis, tractus spinoreticulothalamicus; obr. 3).
Obr. 2: Rexedovy míšní zóny. Celkem je v šedé hmotě míšní 10 Rexedových zón (Rexed, 1952). Pro percepci bolesti jsou důležité především zóny I, II, III, V a VIII
Obr. 3: Distribuce bolestivých a somatosenzitivních vláken v míše. Vzruchy do zadních rohů míšních se přivádějí rychlými (myelinizovanými) Aa vlákny a dále vlákny slabě myelinizovanými Ad a C. Vlákna Ad a C vedou bolestivou informaci především do marginální zóny a substantia gelatinosa Rolandi (zóny I, II, III), odkud se Lissauerovým traktem přivádějí spinothalamickými drahami do kontralaterálního spinothalamického traktu a do ipsilaterálního spinothalamického traktu (podle Albe-Fessard, 1998)
Na míšní úrovni se uvolňují specifické bolestivé substance, substance P, dále endorfiny, enkefaliny, ale také mnoho dalších látek, zejména prekurzorů různých genů a následně jejich produktů, které ovlivňují další vedení bolesti. Velmi dobře můžeme intenzitu bolesti experimentálně měřit metodami zobrazujícími expresi onkogenů, C-fos nebo C-jun.
Vrátkovou teorii formulovali Melzack a Wall v roce 1965 (obr. 4). Tato teorie je založena na předpokladu, že normální, nebolestivá somatosenzorická i viscerosenzitivní stimulace je vedena do zadních rohů míšních, do substantia gelatinosa Rolandi a dále do transmisní buňky v Lissauerově traktu. Je vedena především rychlými vlákny Aa nebo vlákny B. Jestliže nastane bolestivá stimulace, pak je vedena pomalými vlákny Ad a C. Transmisní buňka Lissauerova traktu zablokuje somatosenzorickou aktivitu a je vedena jenom bolest. Proto by bylo lepší místo “vrátková” teorie používat slovo “hradlová”.
Obr. 4: Vrátková teorie (SG - substantia gelatinosa Rolandi, TB -T-buňky - Lissauerův trakt)
Tato teorie je samozřejmě částečně mechanistická, nicméně dala impuls k rozvinutí studia bolesti, především na míšní úrovni. Také pomohla vysvětlit některé účinky akupunktury. Dnes víme ještě o dalších mechanismech v oblasti míchy, především je důležitá supraspinální kontrola, dále již zmíněné uvolňování endogenních opioidů, především endorfinů a enkefalinů (endorfiny mají delší řetězce aminokyselin než enkefaliny).
Spinothalamické dráhy představují především tractus neospinothalamicus (spinothalamicus lateralis), který vede hlavně informaci přiváděnou vlákny Ad, a spinothalamicus medialis (tractus spinoreticulothalamicus), který vede impulsy do retikulární formace, do limbického systému a v něm především do hypothalamu (obr. 5).
Obr. 5: Dráhy bolesti (jsou popsány v textu): mícha, mozkový kmen (formatio reticularis), limbický systém, hypothalamus a mozková kůra, tractus spinothalamicus, tractus spinoparabrachioamygdalaris, tractus spinoparabrachiohypothalamicus
V poslední době byly zjištěny dráhy, které vedou bolestivé informace prodlouženou míchou – dráha spinoparabrachiální, která pokračuje do hypothalamu a do amygdaly – dráha spinoparabrachiohypothalamická a dráha spinoparabrachioamygdalární. Tyto dráhy mají především za úkol zabezpečovat afektivní a emoční složku bolesti, protože končí v limbickém systému. Dosud nebyly objeveny sestupné dráhy tohoto typu, ale určitě existují. Všechny popsané dráhy společně informují jednak o nociceptivním dráždění (a tak reflexně zabraňují vzniku dalšího poškození), jednak vyvolávají doprovodné vegetativní reakce zvláště z limbického systému, zejména změny tonu sympatiku a parasympatiku, hyperventilaci, změny srdeční frekvence, krevního tlaku, spotřeby kyslíku, vyplavování hormonů atd. Informace spinothalamická se vede do dvou skupin thalamických jader; do laterální skupiny, nucleus ventrobasalis – VB (složeného z nucleus ventroposteromedialis – VPM a z nucleus ventroposterolateralis – VPL). Tuto informaci přináší tractus spinothalamicus lateralis (spinoventrolateralis). Další informace jsou vedeny do mediální skupiny jader (nucleus centralis lateralis – CL, centrum medianum – CM a nucleus parafascicularis – pF). Z thalamu přechází bolestivá informace do různých částí mozkové kůry: z ventrobazálního thalamu především do gyrus postcentralis, z mediálních thalamických struktur do gyrus cinguli a do prefrontálního a frontálního mozkového laloku, především na jeho mediální stranu. Nejnovější studie prostřednictvím MRI a PET ukázaly, že tato distribuce není tak úplně přesná, jak prokazovaly elektrofyziologické studie, ale že všechny typy bolestivých informací jsou vedeny do všech mozkových oblastí. Potvrzovala by to skutečnost, že při bolesti jsou senzorické i afektivní složky vyrovnané. Dokonce se ukázalo, že existuje očekávací reakce bolesti, která se projeví především v mediálních thalamických strukturách a v limbických strukturách mozku, v mozkové kůře v gyrus cinguli a ve frontálních mediálních oblastech.
Vedle popsaného spinokortikálního systému existuje i systém descendentní – kortikospinální, tlumivý, který byl objeven v letech 1974–1975, kdy byly také objeveny endorfiny a enkefaliny. Ty představují jakési vnitřní morfium, které se produkuje především v prodloužené míše v rafeálních jádrech (nucleus raphe magnus a nucleus raphe dorsalis) a dále v periakveduktální šedi (PAG), jež obklopuje třetí komoru mozkovou. Při elektrickém dráždění těchto oblastí vzniká analgezie, která je bohužel u člověka nepoužitelná vzhledem k obtížné přístupnosti a nebezpečnosti tohoto terénu. Hledají se možnosti, jak uvolnit endorfiny přirozeně tak, aby zvýšily svoji koncentraci. Na descendentní míšní systém působí také estrogeny (důležité u žen): blokují NMDA receptory, které jsou v míše zodpovědné za “wind-up” (rozšiřování, senzitizaci) bolestivé informace. Blokáda NMDA receptorů snižuje bolest. Hladina estrogenů při porodu je bohužel nízká.
V descendentním systému jsou nesmírně důležité endogenní opioidy, jejichž receptory byly nalezeny především v substantia gelatinosa Rolandi. Poruchy vzestupných a sestupných drah mohou způsobovat různé potíže. Mozková kůra hraje ve vnímání bolesti určitě významnou roli. V poslední době bylo zjištěno, že stimulace precentrálního a postcentrálního gyru v mozkové kůře vyvolá analgezii, zejména u lidí, kteří mají těžké bolesti např. po deaferentaci. Mozková kůra má značný tlumivý vliv, odtud zřejmě pramení psychologická možnost ovlivňování bolesti. Je to i mechanismus částečné porodní analgezie, které lze do určité míry dosáhnout tréninkem před porodem. Psychologické faktory totiž vyvolávají vyplavování některých látek, např. katecholaminů, endorfinů a dalších. Snášení bolesti je určitě lepší po této anxiolytické a anxiofobické psychoterapii.
První, otevírací bolesti při porodu vznikají v nocisenzorech v dolních segmentech dělohy. Právě tato část dělohy způsobuje – vlivem kontrakcí – bolestivé dráždění. Jakmile vznikají izometrické kontrakce dělohy, které odpovídají kolikovitým bolestem, jsou drážděny mechanosenzory pro natažení a napnutí – tzv. stretch receptory. Jde o kontrakci jako u jiných viscerálních orgánů, např. u žlučníku nebo močovodu.
Centripetálně je bolest vedena do zadních rohů míšních do segmentů Th11, Th12, ale i do Th10 a L1. Z nich je informace projikována do příslušných Rexedových zón. Při vypuzovací fázi vycházejí nociceptivní podněty z mikrotraumatizace měkkých porodních cest. Důležité jsou i změny tenze perianálního perinea, močového měchýře, močovodů a děložních vazů a tlak na plexus lumbosacralis. Bolest, která je vedena přes nervus pudendus do zadního rohu míšního k segmentu S2–S4, se projikuje do oblasti stehen (obr. 6). Suprasegmentální reflexy vznikají v centrálních oblastech, potlačují bolesti svalovými spazmy a vegetativními změnami: hyperventilací, zvýšením tonu sympatiku, zvýšením srdečního výdeje, nárůstem krevního tlaku, zvýšením spotřeby kyslíku, snížením gastrointestinální motility. To vše může vést i k nebezpečí zvýšení uvolňovaní adrenalinu, a tím k poklesu děložní aktivity. Při kontrakcích se uvolňují katecholaminy. Motivační složky bolesti uvolňují kortizol a hypothalamické hormony a kortikálně indukují zvýšení krevní viskozity, fibrinolýzy a agregace trombocytů. Proto ovlivnění porodních bolestí je velmi důležité a jeho konečným cílem je snížení bolesti a ochrana organismu rodičky před škodlivými vlivy stresu.
Obr. 6: Porodní bolest - odpovídající dermatomy
Bolest přímo souvisí se stresem. Nelze ji od něj úplně oddělit. Při intenzivní bolesti vznikají dva fenomény: buď stresová analgezie, při které se práh bolesti zvyšuje, anebo senzitizace, při které se práh bolesti snižuje. Oba tyto fenomény mají ochranný charakter.
Jak patofyziologické, tak i psychologické poznatky mají zásadní význam pro psychologickou přípravu porodu. Nikdy by neměla nastat situace, že by byla rodička nadměrně stresována, a tím bylo ovlivněno vnímání porodní bolesti.
Literatura
1. ALBE-FESSARD, D. Bolest – mechanismy a základy léčení. Praha : Grada, 1998.
2. BONICA, JJ., CHAPWICK, HS. Labour Pain. In WALL, PD., MELZACK, R. (Eds) Textbook of Pain. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1998.
3. EISENACH, JC. Pain in labor and delivery. 9th World Congress on Pain. Vienna 1999, Abstracts 112.
4. ROKYTA, R. Bolest, morfologické a fyziologické základy. Remedia, 5, 1995, 1–2, s. 64–70.
5. ROKYTA, R. Patofyziologie dětské bolesti. In MAREŠ, J., a kol. Dítě a bolest. Praha : Grada, 1998.
6. WESSELMANN, N. Pain of Pelvic Origin (urological and gynecological). In Pain 1999 – An update review – Refresher course syllabus. IASP Press, 1999, p. 47–58.