Diabetes a těhotenství
Těhotenství provázejí fyziologické metabolické změny charakterizované snížením hladiny glukózy nalačno mezi 8. a 12. týdnem a postupným zvyšováním hladiny inzulinu nalačno s vrcholem mezi 28. a 32. týdnem. Zvyšující se sekrece těhotenských hormonů ve tkáni placenty (progesteron, HPL, HCG, kortizol) vede ke změně senzitivity vůči inzulinu v periferních tkáních (zhoršená periferní utilizace glukózy). Dochází k nárůstu inzulinové rezistence. Při hladovění je zvýšená pohotovost ke vzniku ketoacidózy. V těhotenství diabetické matky dochází kromě změn v koncentraci glukózy také ke změnám v metabolismu aminokyselin a tuků, které mohou negativně ovlivnit vývoj plodu jak na počátku těhotenství (a působit teratogenně), tak v dalším průběhu těhotenství (mohou způsobit další postižení plodu). Výskyt vrozených vývojových vad u matek s diabetem 1. a 2. typu v těhotenství je v přímé souvislosti se stavem metabolické kompenzace v době koncepce a v prvních týdnech těhotenství. Je prokázána souvislost mezi hladinami glykovaného hemoglobinu a výskytem kongenitálních malformací. Mezi vrozené vývojové vady specifické pro diabetes patří syndrom kaudální regrese (porucha osifikace lumbálních obratlů, sakrální kosti, kostí dolních končetin), dále srdeční vady s transpozicí velkých cév či defekty septa, centrální nervový systém postihuje anencefalie a poruchy uzávěru neurální trubice, gastrointestinální a urogenitální systém pak ageneze či atrézie jednotlivých orgánů.
Klasifikace diabetu v těhotenství:
Dnes nejčastěji užívaná klasifikace diabetu v těhotenství je vytvořena podle doporučení National Diabetes Data Group (NDDG) z USA.
Základní rozdělení je na pregestační diabetes (onemocnění bylo známo již před těhotenstvím), tzn. diabetes mellitus (DM) 1. typu a DM 2. typu, které jsou dále klasifikovány podle přítomnosti komplikací, a na gestační diabetes (diagnostikován až v těhotenství), který je rozdělen na podskupiny A1 (u nás odpovídá poruše glukózové tolerance v těhotenství) a A2 (u nás gestační diabetes). Přiřazena je skupina, do které jsou zahrnuty pacientky s diabetem v předchozích těhotenstvích (viz tab. 1).
|
PREGESTAČNÍ DIABETES MELLITUS |
|
|
GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS |
|
|
Gestační diabetes v předchozím těhotenství |
|
1. Pregestační diabetes mellitus
Zásady péče o těhotnou diabetičku
Velký význam pro zdárný průběh těhotenství a porod zdravého dítěte má u těchto pacientek prekoncepční péče. Její součástí je podrobné fyzikální a oftalmologické vyšetření, vyšetření renálních funkcí, mikroalbuminurie či kvantitativní proteinurie, vyšetření krevního obrazu a koagulačních parametrů, biochemický screening. Dále je doporučeno vyšetření protilátek proti zarděnkám, při přítomnosti diabetické neuropatie i vyšetření neurologické. V I. trimestru pravidelně podáváme kyselinu listovou (ochranný faktor při možném vzniku defektů neurální trubice), dále se doporučuje suplementace jódem po celou dobu těhotenství (jód je významný pro rozvoj mentálních vlastností). Je nutné informovat pacientku o vlivu těhotenství na její chronické onemocnění a o možných komplikacích (rozvoj hypertenze a preeklampsie, polyhydramnion, předčasný porod, náhlá intrauterinní smrt plodu a také vyšší riziko infekce). U DM 2. typu nejsou v těhotenství doporučována perorální antidiabetika - přecházejí přes placentu a jsou potenciálně teratogenní. Proto je třeba zahájit inzulinovou terapii nejlépe již před plánovanou koncepcí nebo časně v I. trimestru těhotenství.
Monitorování kompenzace diabetu
Pacientky jsou vybavovány glukometry s dostatečným množstvím testovacích proužků. Provádějí selfmonitoring kombinací tzv. velkých profilů (měření glykémie před hlavními jídly a hodinu po nich, před spaním a v noci mezi 2. a 3. hodinou ranní) jednou až dvakrát týdně a tzv. malých profilů (jedna hodnota před jídlem a hodinu po jídle). Glykémie před jídlem a nalačno by se u těhotné diabetičky měla udržovat na hodnotě pod 5,5 mmol/l, hodinu po jídle na 7,8-8,3 mmol/l. Pacientky si mají denně sledovat ketolátky v ranním vzorku moče. Sledování glykosurie však mnoho informací neposkytuje. Jednou za 4-5 týdnů je vhodné vyšetřit glykovaný hemoglobin. Tam, kde je nebezpečí zkreslení výsledku (hemolýza, hemoglobinopatie), je namístě sledování fruktosaminu nebo glykovaného albuminu.
Terapie
Potřeba inzulinu do 14. týdne těhotenství mírně klesá, dále většinou plynule stoupá. Maximum zvýšené potřeby inzulinu je mezi 24. a 32. týdnem, mezi 32. a 37. týdnem je dávka inzulinu stabilní a dále opět mírně klesá. K terapii pacientek s diabetem 1. a 2. typu se používají různé modely intenzifikovaného režimu s individuální variabilitou. Podává se krátkodobě působící inzulin k hlavním jídlům a současně se podává středně dlouho působící inzulin večer. Každý inzulinový režim je koncipován tak, aby po celou dobu těhotenství byla udržena co nejlepší metabolická kompenzace a hodnoty glykémie nepřesáhly doporučené hladiny.
Komplikace diabetu a těhotenství
Diabetická nefropatie: zvyšuje riziko pro matku i plod. Úspěšný průběh těhotenství lze očekávat u pacientek s hodnotami kreatininu nižšími než 175 m mol/l a diastolickým tlakem nižším než 90 mmHg (12 kPa) před koncepcí. Jsou-li hodnoty kreatininu v době koncepce vyšší než 250 mmol/l, úspěšně skončí méně než 50 % gravidit. Proteinurie vzroste v těhotenství až u 80 % pacientek. Pokud je přítomna hypertenze, musí být kontrolována a léčena preparáty, jejichž podání je v těhotenství možné (metyldopa, dihydralazinové preparáty, blokátory kalciových kanálů). Zhoršení nefropatie ve III. trimestru může být obtížně rozlišitelné od preeklampsie.
Diabetická retinopatie: pacientky s neproliferační retinopatií mají být vyšetřeny alespoň jedenkrát v každém trimestru, u pacientek s proliferační retinopatií je péče zcela individuální (závisí na očním nálezu). Proliferační retinopatie není absolutní kontraindikací pro těhotenství, neboť laserová fotokoagulace může být použita v terapii retinopatie kdykoli během těhotenství. Nejvhodnější je ale provést laserovou koagulaci již před koncepcí nebo před rychlým zlepšováním metabolické kompenzace na počátku těhotenství.
Diabetická neuropatie: během těhotenství nedochází obvykle k jejímu zhoršení. Častěji se vyskytuje např. syndrom karpálního tunelu. Nejzávažnější komplikací (naštěstí vzácnou) může být vegetativní neuropatie s postižením gastrointestinálního traktu. Důsledkem je zvracení či průjmy, které mohou pacientku ohrozit metabolickým rozvratem již v I. trimestru a je nutné těhotenství ukončit.
Postižení velkých cév: ischemická choroba srdeční s postižením koronárních arterií je vzácnou komplikací, u které se těhotenství nedoporučuje. Důvodem je vysoká mateřská i perinatální mortalita.
Sledování průběhu těhotenství, vedení porodu
V I. trimestru je nezbytná co nejlepší metabolická kontrola. Důležité je přesné ultrazvukové vyšetření (k vyloučení velkých kongenitálních anomálií, k přesnému určení stáří plodu). Pacientky sledujeme jedenkrát za 2-3 týdny podle stavu a potřeby.
Ve II. trimestru se provádí genetický screening na vrozené vývojové vady (vyšetření a-fetoproteinu, HCG a nekonjugovaného estriolu) - možnost odhalení až 80-90 % vad uzávěru neurální trubice.
Ve 20. týdnu těhotenství se provádí velmi podrobné ultrazvukové vyšetření, které by mělo vyloučit další možné vrozené vývojové vady (anomálie srdce, ledvin, GIT, kostí). Pacientky sledujeme ve dvoutýdenních intervalech.
Ve III. trimestru sledujeme pacientky mezi 30. a 34. týdnem v týdenních intervalech. Ultrazvukem sledujeme růst plodu a množství plodové vody. Hospitalizaci doporučujeme ve 35.-36. týdnu těhotenství a porod časujeme na 38., někdy na 39. týden. Rozhodování o časování porodu je přísně individuální a závisí na aktuálním stavu pacientky. Snahou je vést porod spontánně při kontinuálním sledování plodu, při důsledné metabolické kontrole (glykémie v intervalech 1-2 hodin, vyšetření acidobazické rovnováhy, mineralogram).
K porodu podáváme kontinuální infúzi 10% glukózy s inzulinem rychlostí přibližně 1-2 j./h. Glykémii udržujeme v rozmezí 6-8 mmol/l. Po porodu placenty potřeba inzulínu výrazně klesá.
Pro elektivní císařský řez se rozhodujeme při nálezu na očním pozadí (nebezpečí krvácení do retiny či sklivce), při makrosomii plodu, při intrauterinní růstové retardaci, preeklampsii matky či při distresu plodu. Akutní císařské řezy jsou prováděny ze stejných indikací jako u nediabetiček, profylakticky podáváme antibiotika, provádíme tromboprofylaxi nízkomolekulárními hepariny do plné mobilizace pacientky.
2. Gestační diabetes mellitus
Gestační DM je poruchou tolerance sacharidů různého stupně, která je poprvé diagnostikována v těhotenství a po porodu mizí. Nejvýznamnější rizikové faktory pro vznik gestačního diabetu jsou: obezita, výskyt diabetu v rodině (zejména 2. typu), diabetes či porucha glukózové tolerance spojená s podáváním antikoncepce, porod velkého plodu nad 4000 g, porod mrtvého plodu, glykosurie na počátku těhotenství. Diagnostický orálně glukózotoleranční test (oGTT) se provádí mezi 24. a 28. týdnem těhotenství (období s nejvyšší produkcí antiinzulinových hormonů a vysokým stupněm inzulinové rezistence). U pacientek s kumulací rizik doporučujeme vyšetření dříve s jeho opakováním mezi 24. a 28. týdnem těhotenství. Dopočené hodnoty oGTT pro diagnózu gestačního diabetu:
|
|
Česká republika |
WHO |
|
0 min |
5,5 mmol/l |
5,0 mmol/l |
|
60 min |
8,8 mmol/l |
|
|
120min |
7,7 mmol/l |
7,8 mmol/l |
Terapie
Úprava diety (rozložení denní dávky potravy na více menších dávek), doporučení tělesné aktivity (snížení inzulinové rezistence). Pokud nedojde k metabolickému zlepšení glykémií, je třeba zahájit podávání inzulinu. Nejčastěji používané schéma terapie inzulinem je podávání malých dávek krátkodobě působícího inzulinu před hlavními jídly, někdy v kombinaci s večerní dávkou středně dlouho působícího inzulinu. Na dobu terapie poskytujeme pacientce možnost selfmonitoringu zapůjčením glukometru (systém kontroly 1x týdně 6-7 denních hodnot, 1x týdně 1-2 denních hodnot). Při terapii gestačního DM dietou vyšetřujeme pacientku v laboratoři 1x týdně (glykémie nalačno a další 1-2 hodnoty postprandiální). Hranice glykémie jsou prakticky stejné jako u pregestačního diabetu, tzn. glykémie nalačno nižší než 5,0-5,5 mmol/l a glykémie 1 hodinu po jídle 7,8 mmol/l.
Průběh těhotenství a porodu
Pravidelné porodnické a UZ kontroly (růst plodu, množství plodové vody, flowmetrie) - viz pregestační diabetes. Pacientky při pečlivém sledování ponecháváme do spontánního nástupu děložní činnosti, po termínu porod indukujeme. Podávání inzulinu se přerušuje ihned po porodu, kontrolujeme glykémie. Dále doporučíme provedení oGTT do 3-6 měsíců po porodu.
Anesteziologické aspekty:
- diabetes mellitus - předtěhotenský výrazněji, ale i v těhotenství vzniklý - je zdrojem nejenom náhlých hypoglykemických příhod, ale i patologie plodu. Žaludek diabetické těhotné se vyprazdňuje ještě pomaleji než u zdravých těhotných;
- peripartálně a zejména v souvislosti s císařským řezem a s pooperačním obdobím je nutné pravidelné vyšetřování glykémie glukometrem v intervalech po 4 hodinách do stabilizace stavu; k vyšetření připojujeme vzorek moče na přítomnost cukru a acetonu, v plazmě se hodnotí kalémie, která bývá snížena, bilancuje se příjem a výdej tekutin;
- infúze glukózy, nejčastěji v 10% koncentraci, bývají kryty inzulinem, který je podáván ze samostatného perfurzoru simultánně s kapající infúzí. Odhadem je nutný přívod 150 g glukózy/24 hodin, inzulin v dávce 1 m.j. kryje 3-5 g glukózy. K úpravě glykémie napomáhá současné podávání infúze s obsahem rozvětvených aminokyselin;
- k infúzi glukózy pravidelně připojujeme samostatné podávání kalia ve formě 7,45% KCl. Při dostatečné diuréze je denní potřeba 40-60 mmol/24 hodin. Kalémii zpočátku kontrolujeme po císařském řezu dvakrát denně;
- pokud se nedostaví komplikace, např. infekční či poporodní, lze stabilizaci stavu předpokládat přibližně do 5 dnů.
3. Dítě diabetické matky
Soubor všech příznaků, které můžeme nalézt u novorozence diabetické matky, se nazývá diabetická fetopatie. Základním projevem je makrosomie plodu - novorozenec je obézní, jsou postiženy i vnitřní orgány (zvětšují se játra, srdce, nadledviny, mozek zvětšen není). Novorozenci mají často hyperinzulinémii a hypoglukagonémii, jejichž důsledkem je hypoglykémie, nejčastěji mezi 1. a 5. hodinou života. Dalším problémem může být hypokalcémie, hypomagnezémie či prolongovaná hyperbilirubinémie, polycytémie. Závěrem je třeba zdůraznit, že vzhledem k vyššímu ohrožení plodu a novorozence diabetické matky je důležité, aby pacientky s diabetem všech typů měly možnost porodit na pracovišti se zkušeným týmem odborníků, vybaveným neonatologickou jednotkou intenzivní péče.
Literatura
1. American Diabetes Association position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 22 (Suppl. 1), 1999, p. 74–76.
2. ČERNÁ, M. Dítě diabetické matky. Neonatologické listy, 4,1998, 2, s. 94–95.
3. GRIBBLE, RK., MEIER, PR., BERG, RL. The value of urine screening for glucose at each prenatal visit. Obstet. Gynecol., 86, 3, 1995, p. 405–410.
4. MAJOR, CA., DEVECIANA, M., WEEKS, J., MORGAN, MA. Recurrence of gestational diabetes: who is at risk? Am. J. Obstet. Gynecol., 179, 1998, p. 1038–1042.
5. MILLER, EH. Metabolic management of diabetes in pregnancy. Semin. Perinatol., 18, 1994, p. 414–431.
6. MOUNTAIN, KR. The infant of diabetic mother. Bailliéres Clin. Obst. Gynec., 5, 1991, p. 1–2.
7. OATS, JN. Obstetrical management of patients with diabetes in pregnancy. Bailliéres Clin. Obstet. Gynec., 5, 1991, p. 395–411.
8. PERUŠIČOVÁ, J. Trendy soudobé diabetologie. In ANDĚLOVÁ, K. Diabetes a těhotenství. Praha : Galén, 1998, s. 11–40.