Gentlemana jsem si vždy představovala jako muže s kyticí růží.
Dnes vím, že je to anesteziolog s epidurální jehlou.

JUDr. L. Jeřábková
po porodu svého prvního dítěte

1. Definice

Epidurální analgezie je přechodné přerušení nervových vzruchů podáním anestetika/analgetika do epidurálního prostoru v oblasti páteře. Epidurální analgezii je možné provést v kterémkoli úseku páteře, ale z porodnického hlediska přichází v úvahu dolní hrudní a zejména lumbální oblast.

Synonyma: peridurální, extradurální analgezie.

2. Indikace

Základní indikace pro epidurální analgezii

• porodní bolest
• žádost rodičky

Indikace ze strany matky

• kardiovaskulární choroby
• plicní choroby
• oční choroby
• neuropatie
• epilepsie
• hepatopatie
• metabolické choroby, zejména diabetes mellitus
• preeklampsie
• nikotinismus, alkoholismus, narkomanie
• úzkostná rodička
• vyčerpaná rodička

 Indikace ze strany plodu

•  předčasný porod
• intrauterinní růstová retardace plodu, chronická insuficience placenty
• poloha plodu koncem pánevním
• vícečetné těhotenství

Jiné porodnické indikace

• indukovaný porod (zejména prostaglandiny)
• dystokie, protrahovaný porod
• stav po operaci děložního hrdla
• jiný rizikový porod, kde lze očekávat operační ukončení (možnost přechodu z regionální analgezie na regionální anestezii)
• ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru
• porod mrtvého plodu

Indikace ze strany matky

Porodní bolest

Přání ženy tlumit porodní bolest představuje základní indikaci k aplikaci epidurální analgezie. Účinná analgezie bývá nutná zejména u rodiček, které nadměrně prožívají porodní bolesti a u nichž se porod časově prodlužuje. Vyšší intenzita porodních bolestí nastává u rodiček, u kterých je plod uložen v zadním postavení (dorzoposteriorní nebo sinistroposteriorní postavení plodu). Hlavička plodu se zpravidla uchyluje k normální (pravidelné) rotaci; abnormálních (nepravidlených) rotací u donošených plodů pozorujeme v naší populaci okolo 4 %. Oproti přednímu postavení dráždí hlavička při zadním postavení mechanicky záhlavím větší měrou tkáně měkkých porodních cest a zejména pak lumbosakrální nervové svazky. Porod u zadních postavení plodu trvá déle – zejména I. doba porodní – a je bolestivější. U zadního postavení plodu i epidurální analgezie hůře ovlivňuje porodní bolest (obr. 1). Epidurální analgezii je možné podat i v případě, kdy jiná metoda (včetně i.m. podání pethidinu) byla analgeticky neúčinná.

Obr. 1: Plexus lumbosacralis

Kardiovaskulární onemocnění

U mnoha kardiálně nemocných těhotných žen je indikována epidurální analgezie, protože napomáhá vyřadit nežádoucí hemodynamické účinky způsobené bolestí a stimulací sympatiku. Základním předpokladem je přesná znalost diagnózy, tj. druhu a stupně závažnosti srdečního onemocnění. Těhotnou by měl již při podezření na kardiovaskulární chorobu s předstihem vyšetřit kardiolog, který má dostatek zkušeností s těhotenskými změnami a jemuž jsou známy nároky na kardiovaskulární aparát během porodní činnosti. Na základě dalších vyšetření, zejména echokardiografie, může kardiolog objektivizovat rozsah kardiálního omezení. Pak předloží porodníkovi návrh na terapeutický postup během těhotenství a na způsob vedení porodu. Těhotné se závažným kardiálním onemocněním by měly být sledovány v perinatologickém centru s potřebnou infrastrukturou pro matku a novorozence.

Naproti tomu je třeba mít na paměti, že při těžké kardiální poruše může vést epidurální analgezie naopak k nežádoucím účinkům a komplikacím, které vycházejí z omezených kompenzačních mechanismů v případě nadměrné sympatikolytické reakce (vazodilatace v analgezované oblasti), kdy hrozí komplikace z nežádoucí změny distribuce krevního objemu.

Při klinicky významné aortální stenóze, při srdeční vadě s pravo-levým zkratem a při plicní hypertenzi se nesmí významně snížit venózní návrat k srdci (preload) ani periferní odpor (afterload). Pokud se epidurální analgezie u takových pacientek podá, pak pouze za podmínky intenzivního monitorování krevního oběhu. Doporučuje se invazivní arteriální monitoring a měření plicních krevních tlaků. Přidání opioidů (fentanyl, sufentanil, morfin) k lokálnímu anestetiku dovolí výraznou redukci jeho koncentrace (ropivakain 0,1%, bupivakain 0,125–0,0625%). Redukcí dávky lokálního anestetika se daří i u rodičky s významnou kardiální vadou snížit hemodynamické změny na minimum.

Doporučí-li kardiolog porod per vias naturales, ale se sníženou zátěží rodičky ve II. době porodní, pak porodník indikuje „odlehčující forceps“. Anesteziolog by měl načasovat vedení epidurální analgezie s přechodem k epidurální anestezii tak, aby nenastalo zatížení krevního oběhu nežádoucím použitím břišního lisu nebo následkem bolestí z perinea při operačním ukončení per forpcipem. Pokud je epidurální analgezie perinea nedostatečná, je vhodné připojit analgezii pudendální.

Plicní onemocnění

Těhotné s asthma bronchiale, s bronchitidou nebo s infekcí horních cest dýchacích by měly být uchráněny od nadměrné zátěže vyvolané hyperventilací, k níž dochází při bolesti během děložních kontrakcí. Při omezené respirační rezervě rodičky může porodní stres přispět k akutnímu zhoršení jejích plicních funkcí.

Neurologická onemocnění

Po úrazech páteře je v některých případech technicky obtížné nebo dokonce nemožné podat epidurální analgezii. Přesto by měl být u rodiček s míšní lézí (paraparéza, transverzální míšní léze) a se senzoricko-motorickou denervací ve vyšších torakálních oblastech učiněn pokus o její aplikaci. Účinná analgezie pomáhá snížit výskyt hypertenzních komplikací jako důsledku autonomní hyperreflexie. Epidurální analgezie je indikována u všech rodiček, u nichž hrozí pro vzestup nitrolebečního tlaku riziko cerebrálního krvácení (např. stav po operaci aneuryzmatu mozkové tepny). U žen s epilepsií může být příčinou záchvatu psychická zátěž a zejména změna acidobazické rovnováhy následkem hyperventilace během děložních kontrakcí. Hyperventilace představuje epileptogenní podnět. Epidurální analgezie je u epilepsie indikována, protože hyperventilaci v průběhu porodu významně snižuje, nebo dokonce odstraňuje. Epidurální analgezie je indikována i u sclerosis multiplex a také v případě myasthenia gravis, kdy je vyšší pravděpodobnost operačního ukončení, není-li císařský řez indikován primárně.

Endokrinologická onemocnění

Nejčastějším endokrinologickým onemocněním v těhotenství je v České republice diabetes mellitus. Během posledních tří desetiletí se významně změnil pohled na tuto chorobu. Ženy s diabetes mellitus I. typu bývají dispenzarizovány a jsou již před početím řádně a včas poučeny o nutnosti kompenzace inzulinémie a glykémie v době koncepce. Těhotenství se dnes z indikace plodu ukončuje ve 39.–40. týdnu. Děložní činnost se většinou indukuje prostaglandiny. Současný program a péče o těhotné způsobuje, že ani mimořádně velké plody nejsou tak častou komplikací, jak tomu bývalo dříve. Přesto i dobře kompenzovaným rodičkám s diabetes mellitus hrozí během porodu energetické vyčerpání a zejména placentární dysfunkce. Omezení uteroplacentárního průtoku a transportní kapacity O2 je u rodiček s diabetem spíše pravidlem než výjimkou. Epidurální analgezie tlumí porodní stres, napomáhá tak šetřit mateřské zásoby energie a významně snižuje sklon matky k metabolické acidóze. Příznivě ovlivňuje důsledky placentární insuficience. Je prokázáno, že epidurální analgezie zvyšuje u těhotných diabetiček uteroplacentární perfúzi. Při operačním ukončení porodu s epidurální analgezií je oproti celkové anestezii zkrácena doba pooperačního hladovění. Epidurální analgezie u rodící ženy s diabetes mellitus je metodou volby, protože snižuje mateřskou i perinatální morbiditu.

Preeklampsie

U pacientek s preeklampsií představuje epidurální analgezie nejen úlevu od porodních bolestí, ale i účinný způsob regulace krevního tlaku. Při správné volbě místa podání (Th12–L1) mohou být blokovány nejen kaudálně uložené segmenty autonomního sympatického nervového systému, ale i nadledviny. U pacientek s preeklampsií je po epidurální analgezii prokázáno zvýšení placentárního průtoku, které způsobuje sníženou aktivitu sympatiku v oblasti pánve (Dopplerova metoda, radioizotopové metody). Vzhledem k poruše cévní permeability u preeklampsie, která vede ke ztrátě bílkovin z intravaskulárního prostoru a k tvorbě edémů, se musí vždy pečlivě monitorovat bilance tekutin (centrální žilní tlak, diuréza, tělesná hmotnost). Snaha o dosažení fyziologických hodnot systémového tlaku u rodiček s hypertenzí však může být pro plod škodlivá. Při poklesu systémového tlaku těhotné ženy nebo rodičky pod 25 % původní hodnoty (např. ze 160 na 120 mmHg, tj. z 21,3 na 16 kPa) nastává snížení uteroplacentární perfúze a hrozí respirační i metabolický dyskomfort plodu.

Nikotinismus, alkoholismus a jiné narkománie

Abúzus nikotinu může u těhotné vyvolat chronickou placentární insuficienci s poruchou výživy plodu. Epidurální analgezie je indikována proto, že napomáhá zvýšení uteroplacentární perfúze. U alkoholiček může vzniknout zvýšená tolerance k některým analgetikům a sedativům. Vedle toho hrozí snížená citlivost k lokálním anestetikům a opioidům. Přesto vyvolává epidurální analgezie spolehlivější znecitlivění než systémově podaná analgetika. Plod těhotných závislých na opioidech je často hypotrofický. Porucha výživy plodu však není důsledkem samotného abúzu, ale spíše způsobu života těhotné. Vyskytují se psychické změny, které mají multifaktoriální etiologii a symptomatologii. U narkomanek bývá sice vyvinuta zvýšená tolerance k euforizujícímu a analgetickému účinku opioidů, vnímání bolesti ale zůstává zachováno, nebo dokonce zesíleno. U hospitalizovaných narkomanek často přistupuje psychická alterace pro obavy, že nebudou mít přístup ke „své dávce“. Těhotné, které užívají metadon, přistupují na substituční terapii často dobrovolně, s ohledem na lepší prosperitu svého dítěte. Pacientky tzv. metadonových center bývají většinou řádně sledovány v těhotenských poradnách. Osoby závislé na barbiturátech a benzodiazepinech nemají většinou zvýšenou toleranci vůči opioidům a lokálním anestetikům. Narkomanky bývají dokonale informované o farmakologických účincích léků, a proto mají zvýšený strach z bolesti. Je namístě ženu psychicky uklidnit a nabídnout včas epidurální analgezii, která je metodou volby u porodu ženy s drogovou závislostí. Sufentanil je možné k lokálnímu anestetiku přidat i u rodičky užívající metadon. Někdy se ani při pečlivém zjišťování anamnézy nepodaří drogovou závislost diagnostikovat. Těhotná může závislost tajit a teprve strach z bolesti ji může donutit tento „handicap“ přiznat. Stává se tak často až během porodu nebo na operačním stole před úvodem do anestezie, kdy se žena začne bát tolerance vůči analgetikům a anestetikům. U žen dříve závislých na opioidech, které dlouhodobě abstinují, je lépe se opioidům vyhnout; epidurální analgezie by proto měla být provedena pouze se samotným lokálním anestetikem.

Úzkostná rodička

Některé ženy při očekávání porodních bolestí mají nadměrný strach a zažívají úzkostné stavy. Ze strachu někdy na svém porodníkovi dokonce vyžadují císařský řez v celkové anestezii. V České republice však indikace k císařskému řezu „na přání ženy“ není povolena. Těmto ženám je správné již v předporodní přípravě nabídnout možnost epidurální analgezie jako nejefektivnější prostředek tišení porodních bolestí. Avšak i přes absolvování důkladné předporodní přípravy se v denní praxi setkáváme u anxiózních žen s primární nedůvěrou v předkládané informace, v porodnické zařízení i ve zdravotnický personál. Nastane-li u úzkostné ženy porod, je vhodné se plně přizpůsobit jejím potřebám. Je nutné jí věnovat zvláštní pozornost, a pokud tak na pracovišti není zvykem, vyčlenit pro ni jednu porodní asistentku. Epidurální analgezii podáváme pokud možno co nejdříve, většinou ještě před dirupcí vaku blan. Často se setkáváme nejen u úzkostných žen se změnou chování a postoje během vlastního porodu. Pokud nastoupí analgetický účinek, pak se s rozvojem úlevy od porodních bolestí původní nedůvěra nebo dokonce antagonistický postoj zpravidla mění v důvěru v personál a porodnické zařízení. Avšak může tomu být i naopak. Pokud se ženě například před podáním pethidinu slibuje odstranění porodních bolestí, které při standardním dávkování většinou nenastane, původní nedůvěra rodičky se může prohloubit. Důvěra a pocit bezpečí jsou dokonce jedny z nejvýraznějších atributů, které epidurální analgezie pro svoji vysokou účinnost u porodu navozuje.

Příklad:

29letá primipara, která pracovala ve sdělovacích prostředcích, měla takové obavy z porodu a porodních bolestí, že se u ní vyvinula porucha v sexuálním životě. Strach z otěhotnění a event. porodu u ní vedly k odmítání pohlavního styku s manželem. Své těhotenství si přesně naplánovala a ještě před tím se přišla do porodnického zařízení ubezpečit, že jí bude nabídnuta a u porodu podána epidurální analgezie. Porodní činnost nastala spontánně v ranních hodinách. Již na začátku porodu bolest ženu značně vyčerpávala. Když průměr děložní branky činil 3 cm, byla jí podána epidurální analgezie s běžnou dávkou pouze lokálního anestetika (období před zavedení sufentanilu do běžné praxe). Po nástupu analgetického účinku žena usnula. Za 90 minut ji probudil tlak hlavičky plodu na konečník a perineum. Porodní asistentka potvrdila podmínky pro tlačení a ukončení II. doby porodní. Rodička dobøe spolupracovala a porodila eutrofické, zdravé dítě. Porodní poranění, epiziotomie, bylo ošetřeno v epidurální anestezii. Po porodu žena neskrývala své překvapení, že svùj porod absolvovala bez výrazného bolestivého zážitku. Laktace a kojení probíhalo bez komplikací. Matka měla k dítěti od počátku života kladný vztah.

Indikace ze strany plodu

Předčasný porod (partus praematurus)

Předčasný porod představuje zvýšené riziko pro plod i pro matku. Plod je somaticky i funkčně nezralý. Porod před vypočítaným a očekávaným termínem, kdy žena není ještě na ukončení těhotenství psychicky připravena, bývá bolestivější (i pro nepřipravenost endogenního opioidního systému), přestože plod má podstatně nižší tělesnou hmotnost a menší objem těla. Epidurální analgezie účinně tlumí porodní bolesti a napomáhá atraumatickému (jemnému a šetrnému) průběhu porodu – zejména v případech, kdy nastala indikace k indukci porodu (např. předčasný odtok plodové vody a hrozící chorionamnionitis). Psychická úleva matky od porodních bolestí a zvýšené prokrvení a relaxace svalstva pánevního dna způsobí jemné a plynulé vedení předčasného porodu. Epidurální analgezie je u předčasného porodu metodou volby, neboť snižuje perinatální mortalitu a morbiditu.

Intrauterinní růstová retardace plodu

Intrauterinní růstová retardace plodu (intrauterine growth retardation – IUGR) přináší vysoké porodní riziko z hlediska plodu a může vyvrcholit až ve stav ohrožující jeho život. Zvyšuje perinatální mortalitu i morbiditu, zejména nastane-li v kombinaci s preeklampsií nebo diabetem matky. V naší populaci se vyskytuje IUGR u 3–10 % těhotných. Epidurální analgezie je metodou volby, protože u tohoto chorobného stavu významně zlepšuje uteroplacentární perfúzi. Aplikace adrenalinu vyvolává vazokonstrikci, a proto je pro analgezii jako příměs k lokálním anestetikům u této choroby plodu nežádoucí.

Poloha koncem pánevním, vícečetné těhotenství

U spontánního porodu plodu koncem pánevním a při porodu dvojčat je bezpodmínečně nutná dobrá děložní činnost, eutokie. Proto je vždy třeba se při vedení porodu vyhnout jakýmkoli vlivům, které vedou ke snižování děložní práce. Stejně tak by neměla být ovlivněna perineální citlivost, aby rodička v II. době porodní mohla aktivně spolupracovat s použitím břišního lisu a aby nebo diabetem matky. V naší populaci se vyskytuje IUGR u 3–10 % těhotných. Epidurální analgezie je metodou volby, protože u tohoto chorobného stavu významně zlepšuje uteroplacentární perfúzi. Aplikace adrenalinu vyvolává vazokonstrikci, a proto je pro analgezii jako příměs k lokálním anestetikům u této choroby plodu nežádoucí.

Poloha koncem pánevním, vícečetné těhotenství

U spontánního porodu plodu koncem pánevním a při porodu dvojčat je bezpodmínečně nutná dobrá děložní činnost, eutokie. Proto je vždy třeba se při vedení porodu vyhnout jakýmkoli vlivům, které vedou ke snižování děložní práce. Stejně tak by neměla být ovlivněna perineální citlivost, aby rodička v II. době porodní mohla aktivně spolupracovat s použitím břišního lisu a aby nebyl ovlivněn Fergussonův reflex. Porod konce pánevního a porod dvojčat jsou zatíženy vyšší mírou rizika. Epidurální analgezie je indikována pro snadný přechod k neuroaxiální anestezii, neboť je zvýšená pravděpodobnost operačního ukončení původně spontánně vedeného porodu. Nemusí se vždy jednat o císařský řez, ale může vzniknout indikace k extrakci plodu u konce pánevního nebo k vnitřnímu obratu plodu B. Někteří autoři udávají, že u porodu plodu B pomáhá epidurální analgezie snižovat výskyt fetální hypoxie a acidózy. Je třeba zvolit správnou koncentraci a množství lokálního anestetika, abychom nesnížili často již tak slabší děložní činnost (např. u dvojčat, kdy bývá primárně slabá děložní aktivita). Proto se podává nejnižší možná dávka lokálního anestetika, nejčastěji doplněná o běžnou dávku opioidu. Je-li indikace k analgezii/anestezii perinea, je možné připojit pudendální analgezii.

Jiné porodnické indikace

Indukovaný porod

Uterokinetika (oxytocin, prostaglandiny), která se podávají k indukci porodní činnosti nebo k zesílení děložní činnosti během porodu, způsobují porodní bolesti často vyšší intenzity, než jsou obvyklé při farmakologicky neovlivňovaném porodu. Včasné podání epidurální analgezie by mělo být při indukci a posilování děložní činnosti pravidlem.

Protrahovaný porod, dystokie

K protrahovanému průběhu porodu nebo dokonce k jeho zastavení vedou různé příčiny, např. porucha koordinace děložní činnosti, primárně nebo sekundárně slabá děložní činnost. Nastane-li děložní dystokie, porod se časově prodlužuje, vázne progrese porodního nálezu, dilatace děložní branky a sestup vedoucí části plodu. Prvotní příčinou dystokie může být nadměrné prožívání porodních bolestí, porodní stres. Epidurální analgezie by měla u dystokie předcházet jiným pokusům o farmakologickou terapii. Pokud se poruchu děložní činnosti nedaří zvládnout, je možné porod ukončit operačně v epidurální anestezii, a to se všemi výhodami, které neuroaxiální anestezie u císařského řezu přináší. Zejména výhodné je celkové zklidnění rodičky, která je již často fyzicky i psychicky vyčerpaná. Tachykardie, horečka, dehydratace, ztráta elektrolytů, ketoacidóza, zvracení a obleněná pasáž v gastrointestinálním traktu jsou časté známky u protrahovaného porodu. U vyčerpané ženy vzniká často reaktivně depresivní nálada a další prohloubení porodního stresu. Při zvýšené koncentraci stresových hormonů hrozí další negativní ovlivnění děložní poruchy a současně i nebezpečí rozvoje hypoxie plodu. Teprve během posledních desetiletí se prokázala souvislost mezí úzkostí rodičky a prolongovaným porodem. Dochází k nadměrné produkci endogenních opioidů, kterou doprovází snížené vyplavování oxytocinu a porucha rovnováhy katecholaminů. Zejména dysbalance katecholaminů významně negativně ovlivňuje koordinaci práce děložního svalstva. Epidurální analgezie v těchto případech často pomůže normalizovat hrozící nebo dokonce již rozvinutou patologii, v řadě případů umožňuje prostřednictvím regulace stresové zátěže rodičky normalizovat nekoordinovanou děložní činnost (dystokii) v eutokii. Pokud se pro léčbu dystokie podává oxytocin, pak je výhodné uterokinetikum podat až po aplikaci epidurální analgezie. Oxytocin zvýší děložní činnost, a tím i porodní bolest. Bez analgezie se jinak prohloubí porodní stres.

Jiný rizikový porod

Zkalená plodová voda je symptomem proběhlé nebo probíhající intrauterinní hypoxie plodu, avšak pokud není doprovázena dalšími známkami svědčícími pro distres plodu, není sama o sobě indikací k operačnímu ukončení porodu. Porod je ale třeba považovat za rizikový a je nutné dostupnými prostředky kontinuálně monitorovat intrauterinní stav plodu (CTG záznam a zejména FPO).

Epidurální analgezie je indikována ze dvou důvodů. Je-li příčinou insuficience placenty, nastává vlivem jejího antistresogenního účinku na matku zlepšené uteroplacentární prokrvení. Epidurální analgezie zlepšuje u hrozící hypoxie plodu metabolické a energetické podmínky. Druhým důvodem je vyšší pravděpodobnost operačního ukončení porodu (císařský řez, forceps), při kterém je výhodnější podat neuroaxiální anestezii.

Abnormální kardiotokografický záznam

Obdobné indikační podmínky nastávají v případě suspektních, nebo dokonce již patologických CTG záznamů (časné a pozdní decelerace). Podání epidurální analgezie může často samo o sobě nebo v kombinaci s jiným zásahem (např. podání O2, parciální tokolýza, polohování) do nepříznivě se vyvíjejícího procesu pomoci udržet porod ve fyziologických mezích.

Stav po císařském řezu a riziko ruptury v jizvě

Spontánní porod po předchozím císařském řezu je třeba vždy považovat za rizikový z hlediska možné ruptury v jizvě. Symptomy předcházející rupturu dělohy jsou bolest, krvácení a hypotenze rodičky. Z obavy, aby bolest jako důležitý příznak hrozící ruptury nebyla analgezií zamaskována, považovali někteří autoři epidurální analgezii v této situaci za kontraindikovanou. Na druhé straně jiní autoři poukazovali na skutečnost, že viscerální, respektive peritoneální dráždění vyvolávané hrozící rupturou děložní stěny vyvolá bolest, kterou neblokuje ani epidurální analgezie. Pokud rodička cítí bolest v jizvě po císařském řezu i při epidurální analgezii, pak je téměř jisté, že ruptura děložní stěny hrozí. Nejednou jsme byli svědky situace, že i když na tuto komplikaci během porodu myslíme, tak i bez analgezie probíhá ruptura asymptomaticky. Ruptura v některých případech nejenže nebolí, ale není ani zdrojem krvácení. “Skrytá” ruptura je pak diagnostikována až během operačního ukončení porodu císařským řezem, nejčastěji z indikace dystokie nebo hrozící hypoxie plodu. Porušení celistvosti se někdy může pozorovat až po porodu plodu per vias naturales, když se jizva po porodu digitálně reviduje. Většina autorů se dnes ve svých pozorováních shoduje, že epidurální analgezie nezastírá hlavní symptomy hrozící nebo již proběhlé ruptury. Upozorňují však, že personál porodního sálu by měl ve zvýšené míře věnovat pozornost tachykardii matky, poklesu jejího krevního tlaku, bledosti a neklidu. Je nutné včas reagovat na nepravidelnosti při CTG monitorování. Pokud nastane indikace k operačnímu ukončení, opět se nabízejí výhody přechodu z neuroaxiální analgezie do neuroaxiální anestezie a event. pooperační analgezie na oddělení šestinedělí. Pokud ovšem nastane rozvoj šokového stavu, pak je již plně indikovaná celková anestezie.

Porod mrtvého plodu a ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru

Péče o ženu s mrtvým plodem nebo o ženu, u které se ukončuje těhotenství ve II. nebo III. trimestru z genetické indikace, svědčí o vyspělosti zdravotnické úrovně. I tyto patologie jsou nedílnou součástí porodnictví. Porod mrtvého plodu a ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru jsou základní indikací pro podání epidurální analgezie. Zejména jde-li o mrtvý plod, kdy kadaverózní rozpadové produkty hrozí narušením koagulační rovnováhy těhotné, je nutné provést před výkonem komplexní hematologické vyšetření. Z hlediska konfliktu použití neuroaxiálních metod a preventivního podání antikoagulačních preparátů je vhodné zejména u mrtvého plodu časově synchronizovat oba postupy. Je vhodné napřed zavést epidurální katétr (“na sucho”, bez podání analgetik/anestetik), tedy ještě dříve, než se podaří indukovat děložní činnost, ale také ještě v předstihu před podáním antikoagulancií. Při rozvoji kontrakční činnosti pak může podání analgezie zahájit vyškolený personál porodnického zařízení, nejlépe anesteziologem připraveným roztokem analgetik/anestetik z lineárního dávkovače.

Anesteziologické indikace

Obtížná intubace: obezita, krátký krk, retrognatie a předkus horních řezáků jsou anatomické známky možných obtíží při intubaci. Výskyt obtížných intubací je u těhotných až osmkrát vyšší než u netěhotných žen. Epidurální analgezie je metodou volby, protože dovoluje vyhnout se intubaci.

3. Kontraindikace

Epidurální analgezie má dnes v porodnictví jen málo absolutních kontraindikací.

Kontraindikace obecné:

• alergie na lokální anestetikum,
• infekce v místě plánovaného vpichu,
• koagulopatie matky,
• nedostatek zkušeností anesteziologa,
• chybějící technické vybavení pro monitoring a resuscitaci těhotné a přístup na operační sál,
• nesouhlas ženy.

Specifické porodnické kontraindikace jsou stavy, které nesnesou časový odklad operačního ukončení těhotenství, zejména pak:

• krvácení v průběhu porodu,
• hrozící hypoxie plodu.

Absolutní kontraindikace

Při vyšetření poruch krevní srážlivosti těhotné je třeba stanovit počet trombocytů a čas krvácivosti k určení kvantitativní a kvalitativní funkce trombocytů. Dále je nutné určit protrombinový čas (vyšetření podle Quicka) a parciální tromboplastinový čas (aPTT). Cílem vyšetření je získat informace o funkci vnější a vnitřní větve kaskády srážlivosti. U klinicky manifestní poruchy krevní koagulace by měly být určeny příslušné plazmatické faktory kvantitativní srážlivosti a rozpadové produkty fibrinu (FDP). Trombelastografie je další metoda, která usnadňuje detekci patologických změn krevního srážení a fibrinolýzy. Např. ve Švýcarsku platí následující hraniční hodnoty jako kontraindikace k podání epidurální analgezie:

•  počet trombocytů < 100 x 10⁹/l,
• čas krvácivosti > 10 minut,
• Quickův čas < 50 %,
• aPTT > 42 s.

Relativní a kontroverzní kontraindikace

Různé deriváty heparinu, které jsou užívány v rámci prevence trombembolické nemoci, jakož i analgetika účinkující blokádou cyklooxygenázy (kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antirevmatika), ovlivňují hemokoagulaci a hemostázu, a proto zvyšují riziko epidurálního/subarachnoidálního hematomu. U těhotných a rodiček, kterým byl podán intravenózně heparin v běžném terapeutickém dávkování, je epidurální analgezie jednoznačně kontraindikována. Naproti tomu epidurální analgezii je možno aplikovat, jestliže je podáván subkutánně nefrakcionovaný heparin “low dose”, ale za předpokladu časového odstupu 4–6 hodin. Při užití frakcionovaného, nízkomolekulárního heparinu platí např. ve Švýcarsku pravidlo, že je nutné minimálně 12 hodin po podání poslední dávky vyčkat, protože biologická účinnost je delší než u nefrakcionovaného heparinu. Jelikož jsou dnes na trhu různé antikoagulační preparáty, nelze podat obecně platné doporučení. Od doby, kdy je těhotným s rizikem preeklampsie v některých zařízeních profylakticky podávána “low dose” kyselina acetylsalicylová, stojí anesteziologové před dilematem, zda se vzdát podání epidurální analgezie pro riziko vzniku epidurálního hematomu, nebo epidurální analgezii podat, protože právě při tomto onemocnění se významně uplatní její přednosti. Kyselina acetylsalicylová způsobuje ireverzibilní inhibici trombocytové a endotelové cyklooxygenázy. Tato enzymová blokáda ovlivňuje syntézu tromboxanu na dobu 7–10 dnů, dokud neuzraje nová generace trombocytů. Endotelová syntéza prostacyklinu je při nízkém dávkování téměř neovlivněna. Epidurální hematomy s neurologickými následky se naštěstí vyskytují vzácně a mohou být v dnešní době při časné diagnóze chirurgicky úspěšně vyřešeny. Proto by nemělo nastat odmítnutí mnohých výhod epidurální analgezie, nejsou-li klinické důkazy hemoragické diatézy. Antihemostatický účinek nesteroidních antirevmatik je daleko méně problematický než u kyseliny acetylsalicylové, protože odezní během jednoho dne. Kyselina acetylsalicylová i nesteroidní antirevmatika jsou těhotným v České republice předepisována výjimečně, a proto problém s časováním aplikace neuroaxiálních metod odpadá. Česká společnost pro anestezii, resuscitaci a intenzivní medicínu (ČSARIM) vytvořila v roce 2000 doporučený postup při provádění centrálních (neuroaxiálních) blokád u nemocných s antikoagulační terapií. Tento postup platí i při porodnické analgezii/anestezii (viz www.csarim.cz - metodické pokyny).

4. Vliv epidurální analgezie na matku

Epidurální analgezie a krevní tlak

Bezpečné vedení porodu s epidurální analgezií vyžaduje dokonalé znalosti fyziologických změn ženy během těhotenství. Neuroaxiální analgezií je možno příznivě ovlivnit celou řadou systémových funkcí rodičky. Při nerespektování těhotenských zvláštností může naopak epidurální analgezie škodit.

Syndrom aortokavální komprese je závažná hemodynamická komplikace ve III. trimestru těhotenství a je podrobně rozebrána  zde. Je třeba opakovaně zdůraznit, že snížení krevního tlaku rodičky o více než 25 % původní hodnoty způsobuje u plodu metabolický dyskomfort (cave: dosažení náhlé normotenze u těhotné nebo rodičky s hypertenzí). Hypotenze rodičky vede ke snížené uteroplacentární perfúzi. Při hypotenzi se snižuje i děložní kontraktilita a hrozí hypoxie a acidóza plodu. Většina těhotných je schopna snížený žilní návrat způsobený kompresí (většinou kompresí vena cava inferior) kompenzovat zvýšenou periferní rezistencí cév a/nebo zvýšenou srdeční frekvencí.

Epidurální analgezie blokuje zprvu vlákna sympatická a teprve později vlákna senzitivní. Schopnost kompenzovat pokles srdečního výdeje zvýšením periferní rezistence může být u žen s epidurální analgezií výrazně snížena, neboť k periferní vazodilataci dochází vlivem blokády sympatiku právě v dolní polovině těla. Snížený periferní odpor ovlivňuje srdeční výdej (snížení) a krevní tlak rodičky (hypotenze). Sdělení různých autorů o hypotenzi u rodiček po neuroaxiální analgezii/anestezii se liší v závislosti na autorově definici hypotenze, monitorování, výšce blokády a užití profylaktických opatření k udržení krevního tlaku.

Klinické studie, které hodnotí porodnickou problematiku (děložní aktivita, délka porodu, porodnické operace, ovlivnění plodu atd.), u nichž ale chybí informace o poloze rodičky během porodu, mají pochybný informativní význam.

Aortokavální kompresi a jejím následkům lze zabránit polohou na levém či pravém boku a posunutím dělohy od velkých cév. Profylaktická intravenózní aplikace tekutin snižuje výskyt hypotenze spojené s neuroaxiální anestezií/analgezií. Poloha na boku se sníženou hlavou (asi o 10°) je další způsob, jak napomoci zvýšení návratu venózní krve k srdci. Jestliže se krevní tlak do 30–60 s neupraví, má být podán kyslík obličejovou maskou a efedrin i.v. Prevence poklesu krevního tlaku spočívá v aplikaci co možná nejnižší dávky lokálního anestetika. Nízké dávkování lokálního anestetika dovolí jeho kombinace s vhodnými přídavnými farmaky, zejména opioidy. Tím se nežádoucí hypotenzivní účinek epidurální analgezie v porodnictví téměř odstraní.

Epidurální analgezie a uteroplacentární perfúze

Adekvátní perfúze krve placentou má stěžejní význam pro plod. Proto je uteroplacentární perfúze považována za užitečný ukazatel bezpečnosti příslušné analgetické techniky. Jakékoli snížení placentární perfúze způsobené analgetickou metodou je třeba hodnotit jako negativní důsledek příslušného analgetického přístupu. Bezpečnost plodu se i v průběhu porodu mění v přímé závislosti na děložním perfúzním tlaku.

Cévní rezistence v děloze se zvyšuje působením endogenních katecholaminů. Porod a bolest způsobují u matky stresovou situaci, během níž se rozvíjí adaptační stresová reakce organismu. Hladina katecholaminů v krvi rodičky stoupá zvláště u bolestivých a protrahovaných porodů. Nadměrná porodní bolest může mít nepříznivý vliv na uteroplacentární perfúzi a může měnit podmínky pro porod a zejména pro plod. Epidurální analgezie významně eliminuje psychický a fyzický stres tím, že sekundárně blokuje (“denervuje”) dřeň nadledvin. Proto je u žen rodících s touto metodou prokázána významně nižší plazmatická koncentrace katecholaminů oproti rodičkám s jiným druhem analgezie nebo dokonce bez analgezie. Redukce bolesti a ovlivnění nervové aktivity sympatiku (obr. 2) napomáhá zvyšovat průtok krve placentou.

Obr. 2: Vegetativní inervace ženského genitálu

Epidurální analgezie příznivě ovlivňuje uteroplacentární perfúzi dvěma mechanismy:

• významně snižuje hladinu katecholaminů v krvi rodičky (antistresogenní účinek),
• blokádou sympatiku způsobí vazodilataci znecitlivělé oblasti včetně dělohy, a to zejména u žen s preeklampsií.

Epidurální analgezie a děložní činnost

Děložní aktivita závisí na perfúzi myometria. Kontraktilita myometria klesá při poklesu děložní perfúze, zejména při hypotenzi matky nebo při vazokonstrikci uterinních cév, např. v důsledku zvýšené koncentrace katecholaminů. Ovlivnění kontraktility myometria amidovými lokálními anestetiky se jednoznačně neprokázalo, ale přesto se doporučuje podávat nejnižší možné dávky lokálních anestetik. Epidurální analgezie je naopak doporučována při nekoordinované děložní činnosti, dystokii, která může nastat v důsledku stresogenních podnětů. Funkční překážka, zejména dysbalance stresových hormonů, bývá touto metodou efektivně odstraněna.

Epidurální analgezie a délka porodu

Objektivní srovnání délky porodní činnosti je velmi složité, a proto se i literární údaje o délce porodu s epidurální analgezií značně liší. Složitost spočívá zejména v určení začátku porodu a vůbec v měření a srovnávání tohoto biologického procesu u více žen. Dřívější tvrzení o prodloužení I. doby porodní se ve světle nových poznatků nepotvrdilo, nebo se spíše poopravuje. V posledních desetiletích se při vedení spontánního porodu volněji používají uterokinetika, nečeká se na spontánní odtok plodové vody, běžně se provádí dirupce vaku blan. Dalším významným faktorem je všeobecné zlepšení zdraví populace a vyšší benevolence k indikaci pro ukončení porodu císařským řezem. Obecně se přijímá skutečnost, že epidurální analgezie zkracuje I. dobu porodní v případě dystokie a u rodiček s tuhou, spastickou děložní brankou. Prodloužení I. a zejména II. doby porodní u rodiček s epidurální analgezií může být následkem chybného anesteziologického postupu, nesprávným načasováním a podáním vysoké dávky lokálního anestetika. Pak nastává oslabení motorické inervace svalů břišní stěny a snížený odpor (relaxace) svalstva pánevního dna, který může vést k častějšímu výskytu nepravidelností rotace hlavičky plodu.

II. doba porodní je považována za údobí s nejvyšším možným ohrožením plodu. Její prodloužení (déle než 30 minut) může negativně ovlivňovat acidobazickou rovnováhu plodu (hypoxie). K narušení acidobazické rovnováhy ve vypuzovacím období porodu přispívají zejména dva hlavní faktory. Jednak se ve II. době porodní významně snižuje perfúze CNS plodu (komprese hlavičky v prostoru pánve), a dále hrozí ovlivnění fetálního metabolismu ze strany matky, u které následkem svalového úsilí stoupá koncentrace laktátu, a tím se zvyšuje riziko metabolické acidózy plodu. Bylo prokázáno, že porody, u nichž je II. doba porodní delší než 120 minut, vedou k vyšší perinatální morbiditě a mortalitě. Těmto komplikacím je možné se vyhnout nejen správně načasovaným podáním oxytocinu, ale zejména v případě epidurální analgezie správným dávkováním lokálního anestetika, redukcí jeho množství a koncentrace a přidáním ostatních farmak.

Výhodu přináší selektivní–segmentální analgezie, při které se farmakologicky postihnou pouze míšní segmenty Th10–L1 a přitom se neovlivní segmenty níže uložené, zejména pak S2–4 (obr. 3). Farmakologické ovlivnění pouze vyšších míšních segmentů dovolí zachovat taktilní vjemy z oblasti zevní třetiny pochvy a perinea. Včasné podání oxytocinu, polohování, event. chůze ženy (napomáhání mechanismu vnitřní rotace hlavičky plodu), a snížené dávkování lokálního anestetika na konci I. doby porodní nebo dokonce ukončení analgezie ve II. době porodní jsou další významné faktory, které příznivě ovlivňují délku vypuzovacího období.

Obr. 3: Míšní segmenty selektivní epidurální analgezií ovlivněné (kraniální) a neovlivněné (distální)

Fergussonův reflex

Na délku II. doby porodní má přímý vliv rozvoj Fergussonova reflexu. Fergussonův reflex vzniká ve II. době porodní v důsledku distenze měkkých porodních cest, zejména pochvy, vedoucí částí plodu. Rozpínání této části porodních cest stimuluje aferentní složku neurohumorálního reflexu, což vede ke zvýšenému vyplavování oxytocinu z neurohypofýzy, a proto také roste v této porodní fázi síla děložních kontrakcí. Nesprávné vedení epidurální analgezie může Fergussonův reflex negativně ovlivnit. Špatné načasování nebo dávkování lokálního anestetika může dále způsobit ztrátu nutkavých pocitů ženy ve II. době porodní, kdy je třeba její volní spolupráce, tlačení za použití břišního lisu.

Pokud se nechá analgezie odeznít již ve II. době porodní, snižuje se sic e výskyt klešťových porodů, ale na druhé straně některé matky mohou být s epidurální analgezií nespokojené, protože metoda už dále analgeticky “neúčinkuje”. Návrat porodních bolestí bývá spojen s nárůstem sympatické reflexní aktivity a se zvýšenou koncentrací cirkulujících katecholaminů, což může vést ke zhoršení děložní činnosti, a posléze i k prodloužení II. doby porodní.

Vedení porodu s epidurální analgezií vyžaduje zvláštní péči a dostatek zkušeností. Proto jednotliví autoři (porodníci a anesteziologové) popisují v délce porodů významné rozdíly.

Epidurální analgezie a operační porody

Operačním porodům bylo v souvislosti s epidurální analgezií věnováno v minulosti velké množství studií. Většinou se týkaly informací o použití porodnických kleští a vakuumextraktoru. Rozličné publikace uvádějí rozptyl od 6 % až do 93 % klešťových porodů v souvislosti s epidurální analgezií. Mnoho odborníků v 60. a 70. letech považovalo nárůst klešťových porodů za nevyhnutelný průvodní jev u porodů s epidurální analgezií. Ve stejné době upozorňovali zastánci epidurální analgezie na fakt, že rozvoj této metody neuroaxiální analgezie zastihl porodnictví v době, kdy probíhal současně rozvoj exaktnějšího a spolehlivějšího monitorování plodu – kardiotokografie, což samo o sobě přinášelo zvýšený výskyt operačních porodů. Velký význam při hodnocení četnosti klešťových porodů má i způsob vedení porodu a porodnické zvyklosti v jednotlivých zemích. I dnes jsou jen mezi evropskými zeměmi v tomto směru velké rozdíly (v průměru 1,5 % klešťových porodů v roce 1992 v Maďarsku oproti 15 % ve stejném roce ve Velké Británii).

Současné názory, podložené novými studiemi, jsou v hodnocení klešťových porodů v souvislosti s epidurální analgezií již rezervovanější. Často je upozorňováno na potřebu dokonalé komunikace mezi porodníkem a anesteziologem. Jak v případě délky porodu, tak i při sledování operačních intervencí bývá významný rozdíl mezi jednotlivými porodníky i anesteziology, dokonce i na jednom pracovišti. Postupem doby se podařilo nalézt i optimální míru dávkování lokálních anestetik a dalších farmak. Důležitou roli hraje načasování úvodu epidurální analgezie. K podpoře děložní činnosti by se měl včas podat oxytocin. Na druhé straně je správné mírnit často neoprávněné obavy z klešťového porodu. Dlouhodobé studie u dětí, jejichž porod byl ukončen pomocí porodnických kleští či vakuumextraktoru, neprokázaly vztah mezi tímto způsobem porodu a změnou IQ či psychomotorických funkcí.

Existuje řada odborných sdělení, i když méně četných než o vztahu analgezie k frekvenci klešťového porodu, týkajících se souvislosti frekvence císařského řezu u porodu a epidurální analgezie. I zde jsou závěry jednotlivých studií zcela rozporné. Například Thorp (1993) studoval vliv epidurální analgezie na porod primipar a poukázal na zvýšený počet císařských řezů u porodů s epidurální analgezií oproti porodům s intravenózně podaným pethidinem v kontrolní studii. Thorp popisuje, že 25 % porodů s epidurální analgezií bylo nutno ukončit císařským řezem oproti 2,2 % v kontrolní skupině. Nejčastější indikací k operačnímu ukončení porodu císařským řezem byla v Thorpově sdělení cervikokorporální dystokie. Tato práce iniciovala bouřlivou odezvu. Kritici dokázali autorovi řadu metodologických pochybení pokud jde o velikost souborů, vágní definici dystokie, nesprávné zpracování dat a chybnou interpretaci vlastních výsledků.

Osobně jsem v celkem třech klinických studiích v letech 1989, 1992 a 2000 sledoval četnost výskytu operačních ukončení u porodů s epidurální analgezií. Soubor tvořilo 2500 porodů, které jsem sám vedl a u kterých jsem osobně podával epidurální analgezii. Tento způsob práce je nestandardní (porodník a anesteziolog v jedné osobě), ale dovoloval vytvořit soubory, u nichž odpadl vliv individuálních rozdílů mezi jednotlivými porodníky a anesteziology. Z anesteziologického hlediska bylo v první studii ještě používáno samotné lokální anestetikum – 0,25% bupivakain (500 porodů). Později byl používán 0,125% bupivakain se sufentanilem. Rozbor vlivu epidurální analgezie s ropivakainem není dosud pro malý soubor porodů vyhotoven.

Výsledky ve všech studiích (obr. 4) prokázaly sice zvýšený počet klešťových porodů, ale rozdíl nebyl statisticky významný. Avšak v případě císařských řezů byl prokázán významně nižší výskyt této porodnické operace ve skupině s epidurální analgezií, kontrolní skupinu tvořily ženy s konvenční (pethidin) nebo žádnou analgezií. A to i přesto, že epidurální analgezi e byla přednostně podávána u komplikovaných porodů, u kterých byla vyšší pravděpodobnost operačního ukončení.

Obr. 4: Četnost operačních porodů - porodnické kleště a císařský řez

Zhang v roce 1999 publikoval svoji práci, kdy zpracoval výsledky studií jiných autorů, které vyšly v letech 1965–1997 v anglickém jazyce o vztahu epidurální analgezie a délky a způsobu porodu. Zhang vybíral klinické studie, ke kterým bylo jen málo výtek z metodologického hlediska. Při sumarizování výsledků dospěl k závěru, že epidurální analgezie sice zvyšuje 2x nutnost podání oxytocinu pro udržení nebo zesílení děložní činnosti, ale že se nepodílí na zvýšení četnosti císařského řezu a že ani významně nezvyšuje četnost klešťového porodu nebo nutnost použití vakuumextraktoru.

Jen úzkou spoluprací v problematice erudovaných lékařů (anesteziologů a porodníků) lze dosáhnout příznivých výsledků, bez nutnosti ukončovat porody operačně. Pro splnění tohoto úkolu je rozhodující správné vedení porodu včetně aplikace léků, zejména správně načasované podání uterokinetik, přesný výpočet dávek lokálních anestetik, jakož i spolupráce porodních asistentek.

Výskyt operačních intervencí u porodů s epidurální analgezií by se měl na každém pracovišti pečlivě sledovat a za určité období analyzovat. Operační porody mohou být jedním ukazatelem úrovně vedení porodu v konkrétním porodnickém zařízení. Zvýšený počet operací ovšem nemusí ještě znamenat špatnou práci či malou péči věnovanou porodnímu procesu. Právě zkušený porodník bude v hraničních situacích volit podání epidurální analgezie s perspektivou možného operačního ukončení porodu v epidurální anestezii. Podání epidurální analgezie ve snaze udržet porod ve fyziologických mezích je známkou vyspělého porodnického rozhodování. Dospět k němu může jen sehraný tým porodníků a porodních asistentek s metodou dobře seznámených.

Epidurální analgezie a alternativní polohy u porodu

Rodička se má během porodu volně pohybovat, chodit, používat porodní křeslo, židličku atd. Velmi oblíbená je poloha vsedě na relaxačním balonu, kterou je možné rozšířit o relaxační sprchu, masáž atd.

Epidurální analgezie rodičku v tomto směru nijak neomezuje. Nízké dávkování léků umožňuje volnou pohybovou aktivitu i rodičky s epidurální analgezií (obr. 5). Přesto – z preventivních důvodů – musí být rodička s epidurální analgezií sledována důkladněji než rodička bez analgezie.

Obr. 5: Epidurální analgezie nevylučuje alternativní polohy ženy během porodu

Je nutné, aby rodička měla stabilizovaný krevní tlak a aby měla zachovanou motorickou inervaci dolních končetin. K poznání rozsahu blokády slouží skórovací metoda podle Bromage. Hodnotí se rozsah motorické blokády, a to při nástupu blokády ve čtyřech stupních od 0 do 3 a při odeznívání blokády rovněž od 0 do 3. Bližší údaje jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1: Bromage-skóre

Motorická blokáda při nástupu blokády

0        není paralýza, hybnost v kyčelním, kolenním
          a hlezenním kloubu trvá

1        není možno zdvihnout dolní končetinu
          v extenzi, hybnost v kolenním a hlezenním
          kloubu zachována

2        neschopnost flexe v kolenním kloubu, pohyb
          v hlezenním kloubu zachován

3        kompletní paralýza: ani pohyb palce
          dolní končetiny není možný

Motorická blokáda při odeznívání blokády

0        není paralýza

1        lze zdvihnout dolní končetinu v extenzi, hybnost
          v kolenním a hlezenním kloubu zachována

2        pohyb pouze v kolenním kloubu

3        kompletní paralýza

Jiná skórovací metoda, která umožňuje určit stupeň motorické blokády, se nazývá RAM (rectus abdominis muscle) a posuzuje svalovou sílu m. rectus abdominis. V testu RAM je rodička vyzvána, aby pomalu zvedala horní polovinu těla z polohy na zádech (leží bez polštářů, nohy natažené) do polohy vsedě. Sílu m. rectus abdominis vyjadřuje tab. 2.

Tab. 2: Síla m. rectus abdominis

100 %  - žena se dokáže zvednout z lehu do sedu s rukama zkříženýma za hlavou

80 %  - žena se dokáže zvednout z lehu do sedu s rukama zkříženýma za hlavou

60 %  - sed se podaří pouze se vzpaženýma rukama

40 %  - žena zvedne nad podložku pouze lopatky (se vzpaženýma rukama)

20 %  - je hmatné pouze zvýšené napětí v m. rectus abdominis

0 %  - napětí v m. rectus abdominis není hmatné
 

Obě skórovací metody se odlišují ve svých výsledcích. Bromage-skóre měří účinek anestetika na segmenty L1–S2, zatímco RAM test ověřuje ovlivnění nervových segmentů Th5–12. Při interpretaci použití jednotlivých hodnocení je nutné vzít v úvahu, že i když motorická blokáda při epidurální analgezii se obyčejně stanovuje podle ovládání dolních končetin (Bromage-skóre), nejdůležitějšími „porodními“ svaly jsou kromě bránice svaly břišní stěny. Proto dává van Zundert přednost při porodnické analgezii hodnocení RAM. Motorická blokáda je nežádoucí nejen proto, že je ženě odepřeno vyhledávání pohodlné polohy, ale její omezená pohyblivost může způsobit oblenění krevního toku s rizikem trombotického procesu v žilním systému v dolní polovině těla.

Epidurální analgezie a močový systém

Při porodu s epidurální analgezií je retence moči častější, protože nastává útlum nutkání k mikci. Příčinou je blokáda lumbálního parasympatiku, a tudíž i ovlivnění detruzoru močového měchýře. Má-li rodička hypotonický močový měchýř či v anamnéze jiný neurologický deficit a/nebo rodička před podáním epidurální analgezie nadměrně bolestivě reagovala, pak není retence moči vzácností. Pozornost je nutné věnovat rodičkám, kterým byl během porodu podán větší objem tekutin. Plný močový měchýř přináší vedle rizika jeho neurogenního poškození také porodnické komplikace, které mohou spadat do intrapartálního i postpartálního období. Plný močový měchýř může zpomalit nebo až zastavit porodní mechanismus v I. nebo ve II. době porodní, ve III. době porodní může způsobit poruchu retrakce dělohy s hypotonií (obr. 6). Někdy bývá obtížné diferencovat příčinu poškození močového aparátu, zda se jedná o následek epidurální analgezie nebo porodního traumatu s edémem či poškozením uretry, pánevního nervového aparátu a pánevního dna. I po porodu bez analgezie hrozí retence moče, inkontinence nebo jiné obtíže s močením.

Obr. 6: Močový měchýř - porodní překážka

Preventivní opatření spočívají v informování rodičky, aby svým pocitům na močení během porodu věnovala zvýšenou pozornost. Porodní asistentka musí ženu pečlivě sledovat. Často nestačí pouhý dotaz na nucení k močení. Je nutná aspekce a palpace suprapubické oblasti a již při pouhém podezření z retence moče je nutné provést sterilní vycévkování.

Epidurální analgezie a zvýšená tělesná teplota rodičky

Výsledkem blokády vegetativního systému lumbální oblasti může být anhidróza a periferní vazodilatace. Symptom „suchého a teplého chodidla“ je typická známka pro epidurální analgezii. Udává se, že po 7 hodinách účinku epidurální analgezie může nastat vzestup tělesné teploty asi o 1 °C. Vzestup teploty nemá na rodičku zjevný vliv, ale na tuto mateřskou reakci může reagovat plod. Během porodu může u plodu nastat zvýšená srdeční frekvence, kterou porodník registruje kardiotokografem. Po porodu může neonatolog uvažovat o infekci plodu nebo o fetálním distresu. I málo zvýšená teplota plodu se stává příčinou poruchy jeho postnatální adaptace. Mechanismus zvýšené mateřské teploty je multifaktoriální: vysoká okolní teplota, zvýšená námaha matky, nedostatečné pocení a hyperventilace.

Epidurální analgezie a třesavka

Asi 20 % žen má po podání epidurální analgezie/anestezie třesavku. Třesavka vzniká stimulací termosenzitivních receptorů v extradurálním prostoru a v extrémním případě způsobuje vzestup spotřeby kyslíku a srdečního výdeje a zvýšenou plazmatickou koncentraci katecholaminů. Pak nastává i vzestup tělesné teploty matky, ale také pokles uteroplacentární perfúze s rizikem fetální acidózy. Třesavku je možné omezit zahřátím roztoku určeného k epidurálnímu podání na tělesnou teplotu nebo přidáním opioidu k lokálnímu anestetiku.

Bolesti zad po epidurální analgezii

Udává se, že 25 % žen v reprodukčním věku si v dnešní době stěžuje na bolesti zad ještě před otěhotněním. Okolo 50 % žen udává bolesti zad někdy během těhotenství. Prospektivní klinické studie nepotvrdily zvýšenou incidenci bolestí zad po podání epidurální analgezie. Menší bolesti zad v místě inzerce jehly (bodová bolest, „jakoby od hlavičky špendlíku“) mívá okolo 35–45 % žen po epidurální analgezii a 10–30 % žen po subarachnoidální analgezii.

Svědění

Svědění vzniká po neuroaxiálním podání opioidů (častěji než po jejich aplikaci i.v, i.m. nebo p.o.). Pruritus může být ohraničen jen na oblast analgezií postižených dermatomů nebo na oblast obličeje (n. trigeminus) anebo může být generalizovaný. Po morfinu vzniká později (cca za 2 h) než po sufentanilu (za 10–20 min). Příčina pruritu je pravděpodobně na míšní úrovni, souvisí se specifickým účinkem opioidů a nikoli s reakcí histaminu. Proto jej nelze ovlivnit antihistaminiky, nýbrž naloxonem, který však antagonizuje i analgezii. L. Hess doporučuje pro odstranění pruritu aplikaci subanestetické dávky propofolu (1 mg/kg). Pro prevenci pruritu navrhuje A. Matoušková-Hanson podání 0,5–1 g paracetamolu per rectum (těsně před aplikací epidurální analgezie/anestezie).

Výběr ženy pro podání epidurální analgezie

Jako součást předporodní přípravy, která je dnes v průběhu těhotenství nabízena většině žen, by měly být poskytnuty i odborně správné informace o porodnické analgezii a anestezii. Ženám by měly být pravdivě a zejména srozumitelně vysvětleny všechny přednosti a nedostatky dostupných metod konkrétního porodnického pracoviště. Je dobré nabídnout nejprve písemný informační materiál, který může později podle potřeby anesteziolog, porodník nebo porodní asistentka slovně doplnit. Anesteziolog by měl ženu řádně vyšetřit, včetně pečlivého odběru anamnézy, ve které by neměla být opomenuta informace o bolestech hlavy, zad a dolních končetin.

5. Vliv epidurální analgezie na plod

Epidurální analgezie a srdeční akce plodu

Důsledky nesprávné polohy matky při porodu potencované epidurální analgezií mohou vyústit v syndrom aortokavální komprese s následnou bradykardií plodu. Důsledky aortokavální komprese u plodu závisejí na stupni a délce trvání mateřské hypotenze a na preexistujícím stavu uteroplacentární cirkulace. Lokální anestetika nemají při běžném dávkování u epidurální analgezie přímý vliv na myokard plodu, nezpůsobují patologické formy srdeční činnosti. Přesto se doporučuje snižovat koncentraci lokálního anestetika na nejnižší míru a peripartální monitoring plodu pomocí kardiotokografu. Kardiotokografický záznam dovolí včas upozornit na distres plodu, ať již primární (např. pupečníková příhoda), nebo sekundární (hypotenze matky, děložní hypertonus atd.).

Epidurální analgezie a nervová soustava novorozence

Diagnostika peripartálního ovlivnění nervové so