Porodníci.cz - Porodnická encyklopedie | Plod a novorozenec | Hodnocení novorozence
Zhodnocení novorozence bezprostředně po porodu spočívá v odhalení vážně deprimovaných novorozenců s potřebou resuscitace a v časné detekci rizikových pacientů vyžadujících zvláštní péči. Navazuje na prenatální sledování plodu, na jehož základě spolu s anamnestickými údaji o matce a průběhu porodu můžeme předpokládat průběh poporodní adaptace.
Historická poznámka
Před zavedením prvního systematického skórování v padesátých letech byl k identifikaci asfyktického novorozence používán tzv. breathing time (čas od porození hlavičky do prvního nádechu) a tzv. crying time (čas do prvního křiku). Předpokládalo se, že novorozenec, který začne dýchat velmi krátce po porodu, je zdravý a nevyžaduje žádnou zvláštní péči. Přestože většina těchto novorozenců má uspokojivou poporodní adaptaci, pouhý začátek dýchání nemusí znamenat zajištění dostatečné oxygenace. Tento čas nemůže tedy sloužit jako indikátor následné péče. Pro utlumeného nebo asfyktického novorozence vyžadujícího resuscitaci je rozhodující čas do nástupu pravidelného dýchání (time to sustained respiration – TSR). TSR delší než 90 sekund odpovídá skóre 6 nebo méně podle Apgarové.
1. Skóre podle Apgarové
První systematickou metodu vyšetření a zhodnocení poporodního stavu novorozence představila v roce 1952 Virginia Apgarová (tab. 1).
Hodnocení se v České republice provádí u všech novorozenců v 1., 5. a 10. minutě po narození, v případě deprimovaného dítěte (s Apgar-skóre v 10. minutě nižším než 7) také v 15. a 20. minutě. Každé z pěti hodnotících kritérií – srdeční akce, dechová aktivita, barva kůže, svalový tonus a reakce na podráždění – je hodnocen 0, 1 nebo 2 body. Celkové skóre získáme součtem jednotlivých položek, maximální skóre je 10 bodů, minimální je 0.
Byly navrženy různé úpravy skórování s přihlédnutím na význam jednotlivých kritérií. Z hlediska utlumeného novorozence je nejvýznamnější z hodnocených kritérií srdeční akce a dechová aktivita. Hodnocení barvy kůže má význam nejmenší. Pro svoji jednoduchost a snadnou reprodukovatelnost je však Apgar-skóre stále používáno tak, jak bylo původně navrženo.
Přestože stejná hodnota skóre může znamenat zcela odlišný klinický stav i jiný patofyziologický podklad, můžeme na základě skóre stanoveného v 1. minutě rozdělit novorozence do tří skupin korelujících s potřebou resuscitace. Novorozenec se skóre 8–10 obvykle nevyžaduje žádnou ventilační podporu, u středně utlumeného novorozence (skóre 3–7) dochází často k rychlému zlepšení stavu po taktilní stimulaci či po zahájení ventilace pozitivním tlakem, vážně utlumený novorozenec (skóre 0–2) vyžaduje okamžitou intervenci včetně endotracheální intubace a nepřímé srdeční masáže. Hodnocení skóre v 5. minutě podává informaci o možném rozsahu následné péče a o eventuální nutnosti umístění novorozence na jednotku intenzivní péče.V etiologii nízkého skóre se může uplatňovat perinatální asfyxie, farmakologický útlum, prematurita, vrozené vývojové vady, porodní traumatismus, onemocnění plodu, určitou roli může hrát i subjektivita hodnocení.
Nízké skóre zejména v 10., 15. a 20. minutě do určité míry koreluje s pravděpodobností výskytu neurologického poškození.
2. Vyšetření krevních plynů
Vyšetření krevních plynů z pupečníku (tab. 2) je relativně přesným indikátorem perinatální asfyxie.
U chronické asfyxie nacházíme metabolickou acidózu (nízké pH, normální nebo vysoké PCO2 a vysoký deficit bází). Respirační acidóza (nízké pH, vysoké PCO2, normální deficit báze) svědčí pro asfyxii akutní. Kombinovaná metabolická a respirační acidóza charakterizuje prolongovanou těžkou asfyxii plodu.
3. Následné hodnocení novorozence
Celkové vyšetření novorozence a poporodní observace
K hodnocení novorozence patří i klinické vyšetření, které by – s přihlédnutím ke stavu novorozence – mělo být provedeno co nejdříve. Vyšetření musí být rychlé, pečlivé, šetrné a systematické. Při vyšetření se zaměřujeme zejména na zhodnocení zralosti, rozpoznání vrozených vad či porodních traumat a pochopitelně opětovně hodnotíme vitální funkce. Důležité je, abychom rozpoznali stavy, které vyžadují urgentní řešení, časný speciální přístup nebo další vyšetření.
Po klinickém zhodnocení stavu novorozence by měla následovat observace alespoň v prvních hodinách po porodu, ale i po jejím ukončení je potřeba věnovat zvýšenou pozornost i zcela fyziologickým novorozencům. Sledujeme projevy dítěte (svalový tonus, pláč, sání), vitální funkce (srdeční akce, dýchání), prokrvení, stav pupečního pahýlu, tělesnou teplotu, výskyt zvracení, odchod smolky, močení. Observace má zásadní význam pro časný záchyt perinatálních onemocnění. Znalost jednotlivých stadií postnatální adaptace na podmínky mimoděložního prostředí je důležitá pro správnou interpretaci projevů dítěte. Dítě bezprostředně po porodu, v první fázi reaktivity, je čilé, připravené sát z prsu. Tato fáze trvá asi 15–20 minut, srdeční frekvence může dosahovat až 180 tepů/min, může být přítomna tachypnoe, známky zvýšeného dechového úsilí, tělesná teplota začíná lehce klesat. Dále následuje úvodní fáze spánku, trvající cca 1–3 hodiny, ve které srdeční frekvence klesá k normálním hodnotám, známky zvýšeného dechového úsilí mizí, tělesná teplota dosahuje nejnižší fyziologické hodnoty. Spánek vystřídá druhá fáze reaktivity, která probíhá v 2.–6. hodině života. Dítě je opět bdělé, výrazně reaguje na zevní stimuly, frekvence srdeční akce a dýchání kolísá, většinou odejde první smolka.
Průběh poporodní adaptace může ovlivňovat nezralost novorozence, medikace matky, perinatální hypoxie a nemoc novorozence.
Klasifikace novorozenců
Klasifikace novorozenců se provádí podle těhotenského stáří, porodní hmotnosti a vztahu porodní hmotnosti k těhotenskému stáří. Na základě toho můžeme donošené, nedonošené i přenášené novorozence rozdělit na eutrofické (appropriate for gestational age – AGA), hypotrofické (small for gestational age – SGA) nebo hypertrofické (large for gestational age – LGA) (obr. 1).
Obr. 1: Klasifikace novorozenců
Podle zařazení novorozence do některé z rizikových skupin lze předvídat problémy, které by mohly vzniknout během poporodní adaptace. Například nezralí novorozenci jsou ohroženi termolabilitou, respiračními problémy, postižením a poruchami funkcí CNS, metabolickými problémy (hypoglykémií, hypokalcémií, hyperbilirubinémií), problémy s funkcí GIT a příjmem potravy, infekcemi ap. Hypotrofičtí novorozenci, a to i donošení, jsou stejně jako předchozí skupina ohroženi termolabilitou a hypoglykémií, dále je u nich vyšší výskyt vrozených onemocnění (intrauterinní infekce, vrozené vývojové vady). U přenášených novorozenců je např. vyšší riziko intrauterinní asfyxie a aspirace mekonia, u hypertrofických novorozenců je častější výskyt hypoglykémie (diabetická fetopatie), polycytémie, porodních traumat atd.
K posouzení těhotenského stáří nám poslouží jednak porodnická kritéria (anamnéza, datum poslední menstruace, první pohyby dítěte, pravidelné vyšetřování stavu fundu dělohy, stanovení hladiny estriolu a hlavně prenatální vyšetření ultrazvukem), jednak pediatrická kritéria, která spočívají v posouzení vnějších tělesných znaků a určení neuromuskulární zralosti. Schéma dle Ballarda, které je modifikací skórovacího systému dle Dubowitze, obě skupiny kritérií kombinuje. S jeho pomocí lze víceméně přesně posoudit těhotenské stáří i u nedonošenců s porodní hmotností pod 1000 g. Z vnějších znaků hodnotí kvalitu kůže, přítomnost lanuga, chrupavku ušního boltce, vývoj prsní žlázy, přítomnost plantárních rýh, délku nehtů a vzhled vnějšího genitálu (tab. 3).
Základ neuromuskulární zralosti tvoří držení těla a určité reakce na pasivní pohyby (obr. 2).
Obr. 2: Skóre podle Ballarda: hodnocení neuromuskulární zralosti
Toto hodnocení lze provést kdykoli během prvních dnů života a mělo by určit gestační věk s přesností v rozmezí jednoho týdne (tab. 4).
Neurobehaviorální testy
Jelikož Apgar-skóre nemůže postihnout jemné pozdější změny, které jsou důsledkem perinatálních událostí, snažily se týmy pediatrů, psychologů a později i anesteziologů vytvořit citlivější metody k hodnocení novorozence. Ačkoli klasické neurologické vyšetření má nepochybně diagnostický význam u dětí s hrubší neurologickou odchylkou, může být někdy problematické jím rozpoznat jemnější změny vzniklé zejména v důsledku menších perinatálních poškození a posoudit jejich vliv na další vývoj dítěte.
Byla vyvinuta řada neurobehaviorálních testů, které s vyšší senzitivitou odhalují stupeň deprese způsobené perinatální asfyxií, onemocněním novorozence, vlivem farmak podaných matce atd. Jejich význam spočívá také v přehodnocení pohledu na novorozence jako na jedince, který nejedná jen reflexně, ale který je schopen organizovaného chování již v prvních dnech života. Brazelton vyvinul jeden z nejpropracovanějších neurobehaviorálních testů NBAS (Neonatal Behavior Assesment Scale), založený na hodnocení 27 znaků chování a 20 vyvolaných odpovědí novorozence. Opakování testu během několika dní v novorozeneckém období je více validní, protože u mnoha dětí se objevují během prvních 48 hodin po porodu projevy diskoordinace, které se mohou zcela upravit. K osvojení tohoto testu je zapotřebí asi 3 týdny nácviku a každý test zabere přibližně 45 minut. To jsou důvody, pro které NBAS není dnes ve světě příliš rozšířen. Nicméně představuje zlatý standard mezi neurobehaviorálními testy, zvláště v oblasti klinického výzkumu.
Anesteziology pochopitelně zajímal efekt farmak podaných matce a anestetických technik na novorozence. Scanlon a kol. v roce 1974 vyvinuli neurobehaviorální vyšetření nazvané ENNS (Early Neonatal Neurobehavioral Scale), částečně odvozený od NBAS, je ovšem jednodušší, trvá kratší dobu (cca 5–10 min) a vyšetřující se zacvičí během 2–3 dnů. Test byl původně určen ke zhodnocení účinku epidurální anestezie na novorozence. Hodnotí v deseti parametrech bdělost dítěte, reflexní odpovědi, sílu a svalový tonus, odpověď na rušivé zevní podněty a návyk na tyto stimuly při jejich opakování. Schopnost novorozence snížit nebo zcela potlačit odpověď na tyto stimuly dokazuje, že je schopen zpracovat informaci a zapamatovat si ji. Jak bylo prokázáno v klinických studiích, tato schopnost “učení” je negativně ovlivňována anestetiky podanými matce.
Amiel-Tison a kol. v roce 1982 uvedli další neurobehaviorální test nazvaný NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score). Toto vyšetření je rychlejší než ENNS (3–5 min), klade větší důraz na tonus kosterního svalstva novorozence a v užití zevních stimulů je šetrnější. Vyšetření (tab. 5) zahrnuje pět oblastí: adaptační kapacitu, pasivní tonus, aktivní tonus, primitivní reflexy a celkový stav. Celkem obsahuje 20 položek, které jsou hodnoceny 0–2 body. Skóre 35–40 bodů dosahuje zcela vigilní novorozenec.
Tento skórovací systém byl vyvinut k detekci deprese CNS na podkladě farmakologického útlumu a jeho odlišení od jiných příčin, jako je porodní trauma nebo perinatální asfyxie. Pokud nalezneme hypotonii unilaterální nebo na horní polovině těla, může jít o projev asfyxie nebo porodního traumatu, naopak hypotonie je obvykle následkem útlumu anestetiky. Hypertonus krčních extenzorů může být projevem intrakraniální hypertenze, což ENNS neodhalí.
NACS může být pro svoji jednoduchost rutinně používáno jako screeningová metoda již během první hodiny života. Snadno může být prováděno v přítomnosti matky. Ta vyšetření, při kterých bylo dosaženo horšího ohodnocení, je potřeba s odstupem zopakovat, abychom si ověřili nižší skóre. Adaptační kapacitu novorozence testujeme v pěti kritériích. Hodnotíme reakce na senzorické podněty (světlo a zvuk), postupný návyk na ně a dobu, která je zapotřebí ke zklidnění dítěte.
K tomuto vyšetření potřebujeme kapesní svítilnu a zvonek. Dítě by mělo být vyšetřeno v klidném prostředí, nejlépe rozbalené. Jestliže je dítě příliš neklidné nebo naopak spavé, bývá navození správných odpovědí obtížnější. V takovém případě se doporučuje jako první provést neurologická a až poté adaptační vyšetření. Pasivní tonus na horních končetinách zhodnotíme provedením tzv. šálového límce, k vyšetření pasivního tonu dolních končetin nám poslouží určení popliteálního úhlu. Návrat v lokti a návrat dolních končetin ukáže, jak rychle se vyšetřovaná část vrátí po natažení do výchozího flekčního postavení. Vyšetření provádíme pomalu a jemně. V případě asymetrické odpovědi hodnotíme lepší stranu, neboť hypotonie může mít příčinu v periferním nervovém poškození. U dětí narozených koncem pánevním bývá snížený tonus dolních končetin daný intrauterinní polohou, proto zde hodnotíme pouze tonus horních končetin a započítáme ho do konečného skóre dvakrát. Vycházíme zde z předpokladu, že při případné mírné mozkové dysfunkci se stejně objevuje hypotonie převážně na horních končetinách. Při vyšetření aktivního tonu hodnotíme kontrakce krčních flexorů a extenzorů, jejich vzájemnou symetrickou rovnováhu. Dítě by mělo být během vyšetření v klidu, neboť při pláči dochází k přechodnému zvýšení intrakraniálního tlaku, což může vyvolat hypertonii šíjových extenzorů. Dále hodnotíme aktivní tonus palmárním úchopem (obr. 3), trakčním testem a odporovou reakcí, následuje vyšetření primitivních reflexů (Moroův reflex – obr. 4, automatická chůze – obr. 5 a sání). Ke zhodnocení celkového stavu (stav vědomí, pláč, motorická aktivita) je nezbytná zkušenost, nelze se zde vyhnout určitému vlivu subjektivity.
Obr. 3: Palmární úchop
Obr. 4: Moroův reflex
Obr. 5: Automatická chůze
Literatura
1. AMIEL-TISON, C., BARRIER, G., SHNIDER, SM., LEVINSON, G., HUGHES, S., STEFANI, SJ. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns. Anesthesiology, 56, 1982, p. 340–350.
2. FLEISHER, BE., MURTHY, L., LEE, S., CONSTANTINOU, JC., BENITZ, WE., 36, 1997, 4 : 223–227.
3. NELSON, WE. Routine Delivery Room Care. Textbook of Pediatrics, 1996, p. 437–438.
4. NIESSEN, KH., a kol. Posouzení vitality a zralosti novorozence. Pediatrie, 1993, s. 103–106.
5. ROBERTON, NRC. Resuscitation of the newborn. Textbook of Neonatology, 1986, s. 239–256.
6. ZOBAN, P., ČERNÝ, M. Hodnocení novorozenců pomocí skóre podle Apgarové. Neonatologický edukační program. 1996, Modul I., s. 129–138.
7. ZOBAN, P., ČERNÝ, M. Kategorizace rizikových skupin novorozenců. Neonatologický edukační program, 1996, Modul I., s. 69–112.
8. ZOBAN, P.,ČERNÝ, M. Postnatální adaptace novorozence. Neonatologický edukační program. 1996, Modul I., s. 113–127.
Historická poznámka
Před zavedením prvního systematického skórování v padesátých letech byl k identifikaci asfyktického novorozence používán tzv. breathing time (čas od porození hlavičky do prvního nádechu) a tzv. crying time (čas do prvního křiku). Předpokládalo se, že novorozenec, který začne dýchat velmi krátce po porodu, je zdravý a nevyžaduje žádnou zvláštní péči. Přestože většina těchto novorozenců má uspokojivou poporodní adaptaci, pouhý začátek dýchání nemusí znamenat zajištění dostatečné oxygenace. Tento čas nemůže tedy sloužit jako indikátor následné péče. Pro utlumeného nebo asfyktického novorozence vyžadujícího resuscitaci je rozhodující čas do nástupu pravidelného dýchání (time to sustained respiration – TSR). TSR delší než 90 sekund odpovídá skóre 6 nebo méně podle Apgarové.
1. Skóre podle Apgarové
První systematickou metodu vyšetření a zhodnocení poporodního stavu novorozence představila v roce 1952 Virginia Apgarová (tab. 1).
| Hodnocení | 0 | 1 | 2 |
| barva kůže | modrá, bledá | tělo růžové, akra lividní | kompletně růžová |
| akce srdeční | nepřítomna | pod 100/min | nad 100/min |
| dechová aktivita | žádná | povrchní, nepravidelná | pravidelná, křik |
| svalový tonus | atonie | hypotonie, malý odpor vůči extenzi | aktivní, silnýá odpor vůči extenzi |
| reakce na podráždění | žádná | chabá, grimasa | výrazná, kýchání, křik |
Hodnocení se v České republice provádí u všech novorozenců v 1., 5. a 10. minutě po narození, v případě deprimovaného dítěte (s Apgar-skóre v 10. minutě nižším než 7) také v 15. a 20. minutě. Každé z pěti hodnotících kritérií – srdeční akce, dechová aktivita, barva kůže, svalový tonus a reakce na podráždění – je hodnocen 0, 1 nebo 2 body. Celkové skóre získáme součtem jednotlivých položek, maximální skóre je 10 bodů, minimální je 0.
Byly navrženy různé úpravy skórování s přihlédnutím na význam jednotlivých kritérií. Z hlediska utlumeného novorozence je nejvýznamnější z hodnocených kritérií srdeční akce a dechová aktivita. Hodnocení barvy kůže má význam nejmenší. Pro svoji jednoduchost a snadnou reprodukovatelnost je však Apgar-skóre stále používáno tak, jak bylo původně navrženo.
Přestože stejná hodnota skóre může znamenat zcela odlišný klinický stav i jiný patofyziologický podklad, můžeme na základě skóre stanoveného v 1. minutě rozdělit novorozence do tří skupin korelujících s potřebou resuscitace. Novorozenec se skóre 8–10 obvykle nevyžaduje žádnou ventilační podporu, u středně utlumeného novorozence (skóre 3–7) dochází často k rychlému zlepšení stavu po taktilní stimulaci či po zahájení ventilace pozitivním tlakem, vážně utlumený novorozenec (skóre 0–2) vyžaduje okamžitou intervenci včetně endotracheální intubace a nepřímé srdeční masáže. Hodnocení skóre v 5. minutě podává informaci o možném rozsahu následné péče a o eventuální nutnosti umístění novorozence na jednotku intenzivní péče.V etiologii nízkého skóre se může uplatňovat perinatální asfyxie, farmakologický útlum, prematurita, vrozené vývojové vady, porodní traumatismus, onemocnění plodu, určitou roli může hrát i subjektivita hodnocení.
Nízké skóre zejména v 10., 15. a 20. minutě do určité míry koreluje s pravděpodobností výskytu neurologického poškození.
2. Vyšetření krevních plynů
Vyšetření krevních plynů z pupečníku (tab. 2) je relativně přesným indikátorem perinatální asfyxie.
| Vena umbilicalis | Arteria umbilicalis | |
| PO2 |
29,2 ± 5,9 mmHg (3,9 ± 0,8 kPa) |
18,0 ± 6,2 mmHg (2,4 ± 0,9 kPa) |
| PCO2 |
38,2 ± 5,6 mmHg (5,1 ± 0,7 kPa) |
49,2 ± 8,4 mmHg (6,5 ± 1,1 kPa) |
| pH | 7,35 ± 0,05 | 7,28 ± 0,05 |
| bikarbonáty | 20,4 ± 2,1 | 22,3 ± 2,5 |
U chronické asfyxie nacházíme metabolickou acidózu (nízké pH, normální nebo vysoké PCO2 a vysoký deficit bází). Respirační acidóza (nízké pH, vysoké PCO2, normální deficit báze) svědčí pro asfyxii akutní. Kombinovaná metabolická a respirační acidóza charakterizuje prolongovanou těžkou asfyxii plodu.
3. Následné hodnocení novorozence
Celkové vyšetření novorozence a poporodní observace
K hodnocení novorozence patří i klinické vyšetření, které by – s přihlédnutím ke stavu novorozence – mělo být provedeno co nejdříve. Vyšetření musí být rychlé, pečlivé, šetrné a systematické. Při vyšetření se zaměřujeme zejména na zhodnocení zralosti, rozpoznání vrozených vad či porodních traumat a pochopitelně opětovně hodnotíme vitální funkce. Důležité je, abychom rozpoznali stavy, které vyžadují urgentní řešení, časný speciální přístup nebo další vyšetření.
Po klinickém zhodnocení stavu novorozence by měla následovat observace alespoň v prvních hodinách po porodu, ale i po jejím ukončení je potřeba věnovat zvýšenou pozornost i zcela fyziologickým novorozencům. Sledujeme projevy dítěte (svalový tonus, pláč, sání), vitální funkce (srdeční akce, dýchání), prokrvení, stav pupečního pahýlu, tělesnou teplotu, výskyt zvracení, odchod smolky, močení. Observace má zásadní význam pro časný záchyt perinatálních onemocnění. Znalost jednotlivých stadií postnatální adaptace na podmínky mimoděložního prostředí je důležitá pro správnou interpretaci projevů dítěte. Dítě bezprostředně po porodu, v první fázi reaktivity, je čilé, připravené sát z prsu. Tato fáze trvá asi 15–20 minut, srdeční frekvence může dosahovat až 180 tepů/min, může být přítomna tachypnoe, známky zvýšeného dechového úsilí, tělesná teplota začíná lehce klesat. Dále následuje úvodní fáze spánku, trvající cca 1–3 hodiny, ve které srdeční frekvence klesá k normálním hodnotám, známky zvýšeného dechového úsilí mizí, tělesná teplota dosahuje nejnižší fyziologické hodnoty. Spánek vystřídá druhá fáze reaktivity, která probíhá v 2.–6. hodině života. Dítě je opět bdělé, výrazně reaguje na zevní stimuly, frekvence srdeční akce a dýchání kolísá, většinou odejde první smolka.
Průběh poporodní adaptace může ovlivňovat nezralost novorozence, medikace matky, perinatální hypoxie a nemoc novorozence.
Klasifikace novorozenců
Klasifikace novorozenců se provádí podle těhotenského stáří, porodní hmotnosti a vztahu porodní hmotnosti k těhotenskému stáří. Na základě toho můžeme donošené, nedonošené i přenášené novorozence rozdělit na eutrofické (appropriate for gestational age – AGA), hypotrofické (small for gestational age – SGA) nebo hypertrofické (large for gestational age – LGA) (obr. 1).
Obr. 1: Klasifikace novorozenců
Podle zařazení novorozence do některé z rizikových skupin lze předvídat problémy, které by mohly vzniknout během poporodní adaptace. Například nezralí novorozenci jsou ohroženi termolabilitou, respiračními problémy, postižením a poruchami funkcí CNS, metabolickými problémy (hypoglykémií, hypokalcémií, hyperbilirubinémií), problémy s funkcí GIT a příjmem potravy, infekcemi ap. Hypotrofičtí novorozenci, a to i donošení, jsou stejně jako předchozí skupina ohroženi termolabilitou a hypoglykémií, dále je u nich vyšší výskyt vrozených onemocnění (intrauterinní infekce, vrozené vývojové vady). U přenášených novorozenců je např. vyšší riziko intrauterinní asfyxie a aspirace mekonia, u hypertrofických novorozenců je častější výskyt hypoglykémie (diabetická fetopatie), polycytémie, porodních traumat atd.
K posouzení těhotenského stáří nám poslouží jednak porodnická kritéria (anamnéza, datum poslední menstruace, první pohyby dítěte, pravidelné vyšetřování stavu fundu dělohy, stanovení hladiny estriolu a hlavně prenatální vyšetření ultrazvukem), jednak pediatrická kritéria, která spočívají v posouzení vnějších tělesných znaků a určení neuromuskulární zralosti. Schéma dle Ballarda, které je modifikací skórovacího systému dle Dubowitze, obě skupiny kritérií kombinuje. S jeho pomocí lze víceméně přesně posoudit těhotenské stáří i u nedonošenců s porodní hmotností pod 1000 g. Z vnějších znaků hodnotí kvalitu kůže, přítomnost lanuga, chrupavku ušního boltce, vývoj prsní žlázy, přítomnost plantárních rýh, délku nehtů a vzhled vnějšího genitálu (tab. 3).
|
-1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
kůže |
při doteku lepivá, transparentní |
podobná želatině, méně transparentní |
hladká, růžová, viditelné vény |
povrchové olupování a/nebo exantém, málo vén |
trhliny, bledé okrsky, téměř bez vén |
vzhled pergamenu, hluboké trhliny, bez cév |
kožovitá, trhliny, vrásčitá |
|
lanugo |
nepřítomno |
málo |
dostatečně přítomno |
již méně |
holá místa |
především holá místa |
|
|
plosky |
pata–palec: 40–50 mm: -1 < 40 mm: -2 |
> 50 mm bez plantárních rýh |
jemné červené proužky |
jen příčná přední rýha |
rýhy na předních 2/3 plosky |
rýhy na celé plosce |
|
|
prsa |
nezřetelná |
téměř |
plochá areola, bez bradavky |
tečkovaná areola, 1–2mm bradavka |
vyvýšená areola, 3–4mm bradavka |
plná areola, 5–10mm prsní žláza |
|
|
oko – ucho |
víčka lehce: -1 pevně: -2 |
víčka |
lehce zahnutý boltec, |
dobře tvarovaný boltec, měkký, ale rychle se rozvíjí do správné polohy |
boltec vytvořen a pevný, s okamžitým návratem |
silná chrupavka, pevné ucho |
|
|
mužský genitál |
skrotum ploché, měkké |
skrotum prázdné, mírné |
varlata v horní části tříselného kanálu, ojedinělé |
sestouplá varlata, málo rýh na skrotu |
sestouplá varlata, dobré vrásnění |
varlata pendulující, hluboké rýhy |
|
|
ženský genitál |
prominující klitoris, |
prominující klitoris, malá labia minora |
prominující klitoris, zvětšující se labia minora |
velká a malá labia přečnívají |
labia majora velká, labia minora malá |
labia majora přikrývají klitoris a labia minora |
Základ neuromuskulární zralosti tvoří držení těla a určité reakce na pasivní pohyby (obr. 2).
Obr. 2: Skóre podle Ballarda: hodnocení neuromuskulární zralosti
Toto hodnocení lze provést kdykoli během prvních dnů života a mělo by určit gestační věk s přesností v rozmezí jednoho týdne (tab. 4).
| Body | Týdny |
|
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 |
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 |
Neurobehaviorální testy
Jelikož Apgar-skóre nemůže postihnout jemné pozdější změny, které jsou důsledkem perinatálních událostí, snažily se týmy pediatrů, psychologů a později i anesteziologů vytvořit citlivější metody k hodnocení novorozence. Ačkoli klasické neurologické vyšetření má nepochybně diagnostický význam u dětí s hrubší neurologickou odchylkou, může být někdy problematické jím rozpoznat jemnější změny vzniklé zejména v důsledku menších perinatálních poškození a posoudit jejich vliv na další vývoj dítěte.
Byla vyvinuta řada neurobehaviorálních testů, které s vyšší senzitivitou odhalují stupeň deprese způsobené perinatální asfyxií, onemocněním novorozence, vlivem farmak podaných matce atd. Jejich význam spočívá také v přehodnocení pohledu na novorozence jako na jedince, který nejedná jen reflexně, ale který je schopen organizovaného chování již v prvních dnech života. Brazelton vyvinul jeden z nejpropracovanějších neurobehaviorálních testů NBAS (Neonatal Behavior Assesment Scale), založený na hodnocení 27 znaků chování a 20 vyvolaných odpovědí novorozence. Opakování testu během několika dní v novorozeneckém období je více validní, protože u mnoha dětí se objevují během prvních 48 hodin po porodu projevy diskoordinace, které se mohou zcela upravit. K osvojení tohoto testu je zapotřebí asi 3 týdny nácviku a každý test zabere přibližně 45 minut. To jsou důvody, pro které NBAS není dnes ve světě příliš rozšířen. Nicméně představuje zlatý standard mezi neurobehaviorálními testy, zvláště v oblasti klinického výzkumu.
Anesteziology pochopitelně zajímal efekt farmak podaných matce a anestetických technik na novorozence. Scanlon a kol. v roce 1974 vyvinuli neurobehaviorální vyšetření nazvané ENNS (Early Neonatal Neurobehavioral Scale), částečně odvozený od NBAS, je ovšem jednodušší, trvá kratší dobu (cca 5–10 min) a vyšetřující se zacvičí během 2–3 dnů. Test byl původně určen ke zhodnocení účinku epidurální anestezie na novorozence. Hodnotí v deseti parametrech bdělost dítěte, reflexní odpovědi, sílu a svalový tonus, odpověď na rušivé zevní podněty a návyk na tyto stimuly při jejich opakování. Schopnost novorozence snížit nebo zcela potlačit odpověď na tyto stimuly dokazuje, že je schopen zpracovat informaci a zapamatovat si ji. Jak bylo prokázáno v klinických studiích, tato schopnost “učení” je negativně ovlivňována anestetiky podanými matce.
Amiel-Tison a kol. v roce 1982 uvedli další neurobehaviorální test nazvaný NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score). Toto vyšetření je rychlejší než ENNS (3–5 min), klade větší důraz na tonus kosterního svalstva novorozence a v užití zevních stimulů je šetrnější. Vyšetření (tab. 5) zahrnuje pět oblastí: adaptační kapacitu, pasivní tonus, aktivní tonus, primitivní reflexy a celkový stav. Celkem obsahuje 20 položek, které jsou hodnoceny 0–2 body. Skóre 35–40 bodů dosahuje zcela vigilní novorozenec.
|
0 |
1 |
2 |
||
|
Odpověď na zvuk |
není |
mírná |
silná, rušivá |
adaptační |
|
Návyk na zvuk |
není |
7–12 stimulů |
< 6 stimulů |
|
|
Odpověď na světlo |
není |
mírná |
briskní |
|
|
Návyk na světlo |
není |
7–12 stimulů |
< 6 stimulů |
|
|
Ztišitelnost (hlazení, sání) |
není nad 60 s |
těžce 15–60 s |
lehce < 5 s |
|
|
“Šálový límec“ |
kolem krku |
loket mírně přesahuje |
loket nedosahuje |
pasivní |
|
Návrat k lokti |
není |
pomalý, chabý |
briskní |
|
|
Popliteální úhel |
> 110° |
90–110° |
< 90° |
|
|
Návrat DK |
není |
pomalý, chabý |
briskní |
|
|
Aktivní kontrakce flexorů krku |
není |
těžká |
dobrá |
aktivní |
|
Aktivní kontrakce šíjových extenzorů |
není |
těžká |
dobrá |
|
|
Palmární úchop |
není |
slabý |
výborný, dobrý |
|
|
Odpověď na trakci |
není |
nadzvedá část těla |
nadzvedá celé tělo |
|
|
Odporová reakce |
není |
nekompletní, přechodná |
silná |
|
|
Automatická chůze |
není |
těžko vybavitelná |
perfektní |
primitivní |
|
Moroův reflex |
není |
slabý, nekompletní |
perfektní, kompletní |
|
|
Sání |
není |
slabé |
perfektní, synchronní |
|
|
Stav vědomí |
kóma |
letargie |
normální |
celkový stav |
|
Křik |
není |
chabý, vysoký |
normální |
|
|
Motorická aktivita |
není nebo silně excesivní |
vymizelá, lehce excesivní |
normální |
Tento skórovací systém byl vyvinut k detekci deprese CNS na podkladě farmakologického útlumu a jeho odlišení od jiných příčin, jako je porodní trauma nebo perinatální asfyxie. Pokud nalezneme hypotonii unilaterální nebo na horní polovině těla, může jít o projev asfyxie nebo porodního traumatu, naopak hypotonie je obvykle následkem útlumu anestetiky. Hypertonus krčních extenzorů může být projevem intrakraniální hypertenze, což ENNS neodhalí.
NACS může být pro svoji jednoduchost rutinně používáno jako screeningová metoda již během první hodiny života. Snadno může být prováděno v přítomnosti matky. Ta vyšetření, při kterých bylo dosaženo horšího ohodnocení, je potřeba s odstupem zopakovat, abychom si ověřili nižší skóre. Adaptační kapacitu novorozence testujeme v pěti kritériích. Hodnotíme reakce na senzorické podněty (světlo a zvuk), postupný návyk na ně a dobu, která je zapotřebí ke zklidnění dítěte.
K tomuto vyšetření potřebujeme kapesní svítilnu a zvonek. Dítě by mělo být vyšetřeno v klidném prostředí, nejlépe rozbalené. Jestliže je dítě příliš neklidné nebo naopak spavé, bývá navození správných odpovědí obtížnější. V takovém případě se doporučuje jako první provést neurologická a až poté adaptační vyšetření. Pasivní tonus na horních končetinách zhodnotíme provedením tzv. šálového límce, k vyšetření pasivního tonu dolních končetin nám poslouží určení popliteálního úhlu. Návrat v lokti a návrat dolních končetin ukáže, jak rychle se vyšetřovaná část vrátí po natažení do výchozího flekčního postavení. Vyšetření provádíme pomalu a jemně. V případě asymetrické odpovědi hodnotíme lepší stranu, neboť hypotonie může mít příčinu v periferním nervovém poškození. U dětí narozených koncem pánevním bývá snížený tonus dolních končetin daný intrauterinní polohou, proto zde hodnotíme pouze tonus horních končetin a započítáme ho do konečného skóre dvakrát. Vycházíme zde z předpokladu, že při případné mírné mozkové dysfunkci se stejně objevuje hypotonie převážně na horních končetinách. Při vyšetření aktivního tonu hodnotíme kontrakce krčních flexorů a extenzorů, jejich vzájemnou symetrickou rovnováhu. Dítě by mělo být během vyšetření v klidu, neboť při pláči dochází k přechodnému zvýšení intrakraniálního tlaku, což může vyvolat hypertonii šíjových extenzorů. Dále hodnotíme aktivní tonus palmárním úchopem (obr. 3), trakčním testem a odporovou reakcí, následuje vyšetření primitivních reflexů (Moroův reflex – obr. 4, automatická chůze – obr. 5 a sání). Ke zhodnocení celkového stavu (stav vědomí, pláč, motorická aktivita) je nezbytná zkušenost, nelze se zde vyhnout určitému vlivu subjektivity.
Obr. 3: Palmární úchop
Obr. 4: Moroův reflex
Obr. 5: Automatická chůze
Literatura
1. AMIEL-TISON, C., BARRIER, G., SHNIDER, SM., LEVINSON, G., HUGHES, S., STEFANI, SJ. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns. Anesthesiology, 56, 1982, p. 340–350.
2. FLEISHER, BE., MURTHY, L., LEE, S., CONSTANTINOU, JC., BENITZ, WE., 36, 1997, 4 : 223–227.
3. NELSON, WE. Routine Delivery Room Care. Textbook of Pediatrics, 1996, p. 437–438.
4. NIESSEN, KH., a kol. Posouzení vitality a zralosti novorozence. Pediatrie, 1993, s. 103–106.
5. ROBERTON, NRC. Resuscitation of the newborn. Textbook of Neonatology, 1986, s. 239–256.
6. ZOBAN, P., ČERNÝ, M. Hodnocení novorozenců pomocí skóre podle Apgarové. Neonatologický edukační program. 1996, Modul I., s. 129–138.
7. ZOBAN, P., ČERNÝ, M. Kategorizace rizikových skupin novorozenců. Neonatologický edukační program, 1996, Modul I., s. 69–112.
8. ZOBAN, P.,ČERNÝ, M. Postnatální adaptace novorozence. Neonatologický edukační program. 1996, Modul I., s. 113–127.