Bezpečná intrauterinní, fetální intervence pro diagnostické a terapeutické účely začíná v druhé polovině 20. století. Ultrazvukem zobrazená fetální anatomie, ultrazvukem kontrolovaná amniocentéza, perkutánní transabdominální punkce pupečníku plodu i fetoskopická vizualizace plodu patří již léta mezi rutinně užívané metody prenatální péče. Přímé chirurgické ovlivnění vrozených vad plodu se začalo rozvíjet až během 90. let. Mezi intrauterinní chirurgické metody patří především ultrazvukem kontrolovaná punkce dutých orgánů plodu. Obecně se provádí všude tam, kde patologický proces (např. stenóza/atrézie) způsobily hromadění tekutiny nad překážkou. Provádí se například drenáž moči z močového měchýře plodu při obstrukci jeho vývodných cest pomocí permanentně umístěného katétru. Izolovaný hydrocefalus způsobený stenózou či atrézií aquaeductus Sylvii je fetální malformace, která byla jeden čas významným kandidátem antenatální, intrauterinní chirurgické terapie. Používání technik drenáže hydrocefalu však nevedlo k dobrým výsledkům a téměř vždy byl jejich pozůstatkem u narozených dětí významný neurologický deficit. V posledním desetiletí se děti s izolovaným hydrocefalem léčí až po narození konvenčními neurochirurgickými technikami a intrauterinní chirurgická léčba této vrozené vady byla opuštěna. Pouze na několika pracovištích ve světě jsou prováděny operace na “otevřeném plodu” – chirurgická exteriorizace plodu, např. řešení diafragmatických hernií. Poprvé byla provedena chirurgická exteriorizace plodu v roce 1982 a indikací k ní byla oboustranná hydronefróza plodu způsobená obstrukcí fetálního močového měchýře. Technicky byl tento výkon úspěšný, ale dítě zemřelo po porodu na pulmonální hypoplazii. Výkony při otevřené děloze jsou z hlediska matky i plodu vysoce invazivní a nadměrně rizikové, a proto nenalezly a pravděpodobně nenaleznou širšího uplatnění. Výše uvedené výkony jsou dnes nahrazovány operacemi pod ultrazvukovou nebo fetoskopickou kontrolou. Všechny metody vyžadují účinnou a bezpečnou analgezii či anestezii matky a v některých případech i plodu.
Anesteziologické aspekty
Ve II. trimestru plod již cítí bolest. Pokud se provádí intrauterinní výkon, který může plod bolestivě dráždit, vyvstává nutnost podání analgezie jak matce, tak plodu. Většina systémově podaných analgetik/anestetik matce prochází transplacentárně (kromě svalových relaxancií) a ovlivňuje matku stejně jako plod.
Malé chirurgické výkony
Perkutánní umístění jehly do dutých orgánů plodu je provázeno bolestivými vjemy u matky i plodu (intenzita bolesti stoupá s průměrem použité jehly). Perkutánní bolest či bolest provázená průchodem jehly děložní stěnou obvykle nemusí být blokována, neboť zkušenosti ukazují, že ve většině případů je bolest dobře tolerována bez analgezie, či jen s malým stupněm analgosedace.
Velké chirurgické výkony
Laparotomie s následnou hysterotomií představuje náročný anesteziologický výkon, kdy se podává celková anestezie s tracheální intubací. Oxymetrie a kapnometrie patří u těchto výkonů ke standardním postupům. Tracheální intubace může vyvolat přechodnou hyperkatecholaminémii s poruchou uteroplacentární perfúze. Neuroaxiální anestezie může být dostačující, často však vyžaduje doplňkovou sedaci léky. Hypotenze, která je obvyklým vedlejším účinkem těchto technik, však může být nepříznivá pro matku a druhotně i pro fetální hemodynamiku. Musí být pamatováno na fakt, že neuroaxiální techniky nezajistí imobilizaci plodu. Proto při velkých intrauterinních chirurgických výkonech převládá podání celkové anestezie. Částečná relaxace hladké svaloviny dělohy (např. halotanem, izofluranem) je výhodná.
Odstranění úzkosti matky
Úzkost matky je způsobena jednak obavou o zdraví plodu a také očekáváním bolesti, kterou může vlastní výkon způsobit. Náhlé, neočekávané pohyby matky mohou průběh výkonu zkomplikovat. Často stačí jen sedace matky. Dokonalá informovanost ženy je nejčastějším a nejdokonalejším nástrojem k odstraňování mateřské úzkosti a šetrná psychologická příprava matky může snížit dávku uklidňujících léků.
Analgosedace matky a lokální anestezie
Analgosedace matky kombinovaná s lokální anestezií není vhodná pro velké chirurgické výkony, ale je plně dostačující pro výkony, jako je např. umístění permanentního katétru k drenáži močového měchýře, zavádění jehly k punkci či biopsii fetálních tkání. Tento přístup nenavodí snížení pohybové aktivity plodu. Nejčastěji používanými léky jsou vedle lokálních anestetik benzodiazepiny a opioidy.
Relaxace plodu
Indikace k imobilizaci plodu nastává u některých intrauterinních chirurgických výkonů. Postupem doby byl hledán účinný způsob navození svalové relaxace plodu, nejčastěji podáním svalového relaxancia přímo do plodu i.m. nebo i.v. do pupečníku anebo současné podání i.m. a i.v. Běžně používaná relaxancia procházejí placentární bariérou do oběhu matky minimálně, a proto u ní nezpůsobují neuromuskulární blokádu (nenastává ovlivnění zejména dechové činnosti matky). Intravenózní podání 0,4–0,6 mg pankuronia plodu zajistí utlumení jeho pohybů na 2–4 hodiny. Avšak shodně jako u dospělého pacienta, samotná svalová relaxace nenavodí u plodu analgezii/anestezii. Prakticky se většina intrauterinních chirurgických výkonů s relaxací plodu provádí v lehké analgosedaci (benzodiazepiny a/nebo opiody) matky a plodu (transplacentární přestup), v lokální anestezii břišní stěny matky a s i.v. podáním relaxancia plodu. Celková anestezie matky se používá zřídka (velmi úzkostné těhotné). Vznikne-li chirurgická komplikace s nutností ukončit těhotenství, je třeba věnovat do odeznění farmakologických účinků relaxovanému novorozenci resuscitační péči, zejména dechovou podporu.
Literatura
1. COX, C., GRADY, K. Managing Obstetric Emergencies. BIOS Scientific Publishers Limited, 1999.
2. DATTA, S. Anestetic and Obstetric Management of High Risk Pregnancy. St. Louis : Mosby, 1996.
3. RUSSELL, IF., LYONS, G. Clinical Problems in Obstetric Anaesthesia. London : Chapman Hall Medical, 1997.
4. SHNIDER, SM., LEVISON, G. Anesthesia for Obstetrics. Baltimore : Williams & Wilkins, 1987.