Definice: kaudální analgezie je blokáda nervových struktur podáním lokálního anestetika do prostoru sakrálního kanálu os sacrum. Jehla je zaváděna skrze hiatus sacralis. Kaudální anestezie je tedy zvláštní forma epidurální analgezie. Někteří autoři používají termín epidurální analgezie a pro vyšší oblast páteře vyhrazují výraz peridurální.

Poznámka: metoda kaudální analgezie je z hlediska porodnické analgezie metodou obsoletní. Je však uvedena nejen pro úplnost přehledu, ale také proto, že využití této anesteziologické metody je v porodnictví možné v případě některých operačních zákroků na vulvě, na perineu, v oblasti zevní třetiny pochvy a v okolí rekta.

Indikace: spontánní porod, operační porod ukončovaný per vaginam (forceps, vakuumextraktor, extrakce plodu u porodu koncem pánevním). Někteří autoři udávají indikaci u cervikální dystokie a v případě tuhé, spastické děložní branky. Metoda kaudální analgezie se nabízí také u případů, kdy nelze podat lumbální epidurální analgezii (např. z anatomických důvodů).

Kontraindikace kaudální analgezie jsou shodné jako v případě ostatních metod regionální/neuroaxiální, zejména epidurální analgezie a dále vrozené nebo traumatické změny v oblasti os sacrum.

Výhody: kaudální analgezií je možné dosáhnout poměrně rozsáhlého účinku v sakrální oblasti. Běžné dávkování dovoluje postihnout oblast S1–5. Průnik jehly do subarachnoidálního prostoru je sice možný, ale málo pravděpodobný (při zachování bezpečnostních pravidel). Kaudální analgezie usnadňuje dilataci děložní branky. Blokáda nepostihuje vlákna sympatiku.

Nevýhody: ke kaudální analgezii je zapotřebí velkého množství anestetika, proto je zde nebezpečí toxických reakcí. Místo vpichu se nachází v blízkosti porodních cest a hrozí riziko infekce epidurálního prostoru. Těhotenské změny tkání a anatomicko-porodnické okolnosti mohou přivodit nechtěnou perforaci hlavičky plodu punkční jehlou. Rozsah znecitlivěné oblasti je pro I. dobu porodní nedostatečný. Kaudální analgezie znecitlivuje stejnou oblast jako pudendální analgezie (S1–4). Ani při zavedení epidurálního katétru není možné navodit anestezii, která by umožnila provedení císařského řezu. Od kaudální analgezie se ustoupilo a není dnes užívána ani pro kombinaci s lumbální epidurální analgezií (Clelandova metoda neboli tzv. double block). Dokonalá analgezie perinea může odstranit nutkavé pocity rodičky k tlačení. Někteří autoři upozorňují, že metoda přispívá ke zvýšenému počtu klešťových porodů, a jako vysvětlení se udává snížená volní spolupráce ženy ve II. době porodní. Dále udávají zvýšený výskyt hlubokého příčného stavu pro narušení mechaniky porodu v důsledku zvýšené relaxace příčně pruhovaného svalstva pánevního dna. Při kontinuální kaudální analgezii snadno dochází k dislokaci katétru při pohybu matky během porodu.

Aplikuje-li se do sakrálního kanálu velký objem anestetika (40–80 ml), nastane rozsáhlá anestezie se stejnými následky, jaké má lumbální epidurální anestezie.

Anatomie

Křížová kost má 5 obratlů, S1–5, které vzájemně splývají (obr. 1). Kraniálně je spojena kloubem s 5. bederním obratlem, distálně s kostrčí (ligamentum sacrococcygeum), laterálně s kostmi kyčelními. Anatomické variace jsou u křížové kosti časté, což někdy punkci kaudálního kanálu ztěžuje.

Obr. 1: Os sacrum/coccygis

Hiatus sacralis je vstup do sakrálního kanálu. Leží vždy v oblasti S5, špička někdy zasahuje až k dolní polovině S4, výjimečně výše. Důležité orientační známky pro vstup do sakrálního kanálu jsou cornua sacralia, která bývají vyvinuta různě a u obézních žen bývají mnohdy špatně hmatná. Ligamentum sacrococcygeum, plochý vaz, který se táhne od křížové kosti ke kostrči, hiatus sacralis distálně uzavírá. Má-li jehla při kaudální analgezii proniknout do sakrálního kanálu, musí perforovat právě lig. sacrococcygeum.

Sakrální kanál: předozadní průměr kanálu je individuálně různě široký, mezi 2 a 10 mm. I šíře kanálu je variabilní, proto objem kanálu dosahuje od 12 do 65 ml, obvykle asi 33 ml. Sakrální kanál obsahuje sakrální nervy a kokcygeální nervy filum terminale míchy, dále kaudální konec durálního vaku, krevní a lymfatické cévy a epidurální tuk.

Dura mater končí mezi S1 a S3, nejčastěji u S2. Vzdálenost konce tvrdé pleny k hiatus sacralis je průměrně 45 mm. Tato vzdálenost může kolísat od 16 do 75 mm, takže při zasouvání jehly sakrálním kanálem je třeba velké opatrnosti, aby jehla nepoznaně nepronikla tvrdou plenou. Mok v této poloze zpravidla spontánně neodtéká, a proto je nutno provést test na jeho únik aktivní aspirací. Negativní výsledek aspiračního testu však úplnou jistotu neposkytuje.

Sakrální nervy opouštějí křížovou kost skrze foramina sacralia. Pátý křížový nerv probíhá mezi kaudálním koncem křížové kosti a horním okrajem kostrče.

Kokcygeální nervy pronikají skrze ligamentum coccygeum. Sakrokokcygeální nervy senzoricky zásobují pochvu, oblast řitě a konečníku, pánevní dno, svěrač řitě a měchýře, kůži hráze s výjimkou přední části stydkých pysků.

Lokální anestetika ke kaudální analgezii

Pro výběr a dávkování místních anestetik platí stejné zásady jako při epidurální analgezii/anestezii. Pro proměnlivý rozměr sakrálního kanálu není možné stanovit jednoznačná pravidla pro určení objemu anestetika.

Lokální anestetikum	Množství	Nástup účinku	Délka účinku
bupivakain 0,25%	10–15 ml	15–20 min	2–3 h
trimekain 1%	15 ml	10–15 min	1,5–2 h

O ropivakainu dosud chybějí zprávy, že by byl užíván pro kaudální analgezii v porodnictví.

Technické pomůcky

Pro kaudální anestezii je možno použít epidurální soupravy na jedno použití. Nevýhodou je zahnutý konec Tuohyho jehly. Nejlépe je užívat speciální kaudální jehly s mandrénem a s krátkým úkosem, které je možné do sakrálního kanálu zasunout snáze. Jehla má být 6–8 cm dlouhá a silná 22 G.

Technika provedení

K úspěšné punkci sakrálního kanálu je zapotřebí zkušenosti a zručnosti. Metoda je zatížena stejnými riziky jako lumbální epidurální analgezie. Může ji proto provádět pouze lékař znalý celkové anestezie a kardiopulmonální resuscitace. Rodička leží při zavádění kaudální analgezie na levém boku (obr. 2). Nejprve se provede dezinfenkce místa vpichu a celý výkon se uskutečňuje za běžných aseptických podmínek. Pak se vyhmatá hiatus sacralis, který je trojúhelníkovitého tvaru, a nad ním se provede lokální anestezie kůže. Infiltrace se však neprovádí velkým množstvím roztoku anestetika, neboť by se zhoršily podmínky pro palpační pocity nutné k identifikaci orientačních bodů. V úhlu 90° k rovině os sacrum se zavede kaudální jehla, před dosažením kontaktu s kostí se jehla sklopí o 45° a pod tímto úhlem se pokračuje skrz ligamentum sacrococcygeum.

Obr. 2: Technika provedení punkce kaudální analgezie

Probodnutí ligamenta je cítit jako proniknutí odporem. Pak jehla leží v sakrálním kanále a je možno ji zasunout asi o 15 mm. Ne hlouběji, neboť hrozí proniknutí dura mater. Po negativní aspiraci krve a moku se nejprve vstříkne do kanálu asi 2 ml vzduchu. Pokud je jehla uložena správně, pocítí rodička v oblasti sakrální inervace “divný pocit”. Jestliže hrot jehly není v sakrálním kanále, vytvoří se většinou v podkoží emfyzém, který palpačně diagnostikujeme jako krepitace. Poté se aplikuje anestetikum. Leží-li jehla správně, proběhne injekce lokálního anestetika bez zřejmého odporu. Ženy při aplikaci někdy udávají nepříjemný pocit tlaku. Po punkci se žena uloží naznak. Pro kontinuální kaudální analgezii/anestezii je možno použít Tuohyho jehlu, lépe však jehlu Crawfordovu o takové světlosti, která umožní zavést katétr.

Neúčinnost kaudální anestezie je nejčastěji způsobena špatnou polohou jehly. Možné jsou následující chyby (obr. 3):

Obr. 3: Nesprávné vedení vpichů při kaudální analgezii

• jehla leží dorzálně od křížové kosti – jestliže se jehlou pohne, lze ji obyčejně vyhmatat pod kůží, zkouška injekce roztokem vyvolá viditelný otok, jestliže je však jehla zavedena pod periost, nelze ji vyhmatat a injekce roztoku je pak provázena velkým odporem a vyvolává bolest;
• jehla leží pod periostem sakrálního kanálu – další posun jehly ani injekce nejsou možné, jehlu o něco povytáhneme, pootočíme a opatrně ji posuneme směrem poněkud změněným;
• jehla leží ventrálně před křížovou kostí – při této komplikaci se hrot jehly dostal mezi křížovou kost a kostrč. Další posun jehly by vedl k perforaci konečníku a dokonce hlavy plodu, proto by se kaudální analgezie neměla podávat, když hlavička plodu vstupuje do nižších pánevních rovin. Pro odstranění tohoto rizika se operatér o správné poloze jehly přesvědčí palpací per rectum. (obr. 4).

Obr. 4: Rektálně zavedený ukazovák během punkce při kaudální analgezii - ochrana hlavičky plodu před poraněním punkční jehlou

Kaudální analgezii provádí pouze v neuroaxiálních metodách erudovaný anesteziolog.

Literatura

1. BECK, L., DICK, W. Analgesie und Anaesthesie in der Geburtshilfe. Stuttgart : Georg Thieme, 1993.

2. De JONG, RH. Anesthetic Complications during Continuous Caudal Analgesia for Obstetrics. Anesth. Analg. Curr. Res., 1961, 40, p. 4.

3. DOLEŽAL, A. Technika porodnických operací. Praha : Grada, 1998.

4. DRÁBKOVÁ, J., HODER, J., PAPEŽ, L. Anestezie a resuscitace v porodnictví. Praha : Avicenum, 1973.

5. HANKINS, GDV., CLARC, SL., CUNNINGHAM, FG., GILSTRAP, LC. Operative Obstetrics. Norwalk, Connecticut : Appleton and Lange, 1995.

6. OSTHEIMER, GW. Manual of Obstetric Anaesthesia. New York : Churchill Livingstone, 1992.

7. RABE, T. Memorix porodnictví. Praha : Scientia Medica, 1993.

8. VAN ZUNDERT, A., OSTHEIMER, GW. Pain Relief Anesthesia in Obstetrics. New York : Churchill Livingstone, 1996.