V průběhu těhotenství dochází ke značnému rozvoji prsní tkáně. Kolem žláznatého tělesa prsu je ukládán tuk, vlivem estrogenu se zvyšuje počet a délka mlékovodů, progesteron zvyšuje počet alveolů. Vývoj alveolů stimuluje i placentární laktogen, který se podílí na syntéze kaseinu, laktalbuminu a laktoglobulinu alveolárními sekretorickými buňkami.

Laktace je během těhotenství inhibována, i když hladina spouštěcího hormonu prolaktinu během těhotenství u ženy vzrůstá. Příčinou jsou vysoké hladiny estrogenů, které obsazují vazebná místa v alveolech, a tím zabraňují laktogenitě prolaktinu. V pozdních fázích těhotenství je z prsů vylučována hustá nažloutlá tekutina – kolostrum – bohatá na protilátky. Produkce kolostra se zvyšuje do porodu, poté je nahrazena produkcí mateřského mléka.

Hladina estrogenů se v následujících 48 hodinách po porodu rychle snižuje. Stálá cirkulace prolaktinu působí na alveolární buňky a vede ke spuštění a udržení laktace.

Laktace je stimulována časným a častým kojením, které stimuluje reflexně hypofýzu k sekreci prolaktinu. Na druhé straně negativní emoce, včetně obavy ze selhání kojení, mohou snižovat sekreci prolaktinu zvýšeným uvolňováním prolaktin-inhibujícího faktoru – dopaminu – z hypothalamu.

Prolaktin stimuluje alveoly k sekreci mateřského mléka, které je řídké, světlé, až téměř namodralé. Zpočátku mléko dilatuje alveoly a drobné mlékovody, a tím způsobuje naplnění prsů, které bývá často vnímáno bolestivě. Pod kůží jsou zřetelné zduřelé cévy a mlékovody mohou být hmatné jako citlivé provazce v prsní tkáni.

1. Reflex mléčné sekrece a vypuzovací reflex

Mléko, které vyplňuje a dilatuje alveoly, je dopravováno k dítěti prostřednictvím myoepiteliálních buněk, které obkružují alveoly a kontrahují drobné mlékovody, odpovědné za reflex mléčné ejekce (obr. 1).


Tento reflex je spuštěn sáním kojence a je zprostředkován hypothalamem a následně hypofýzou, která uvolňuje do krevního oběhu oxytocin.

Oxytocin způsobuje kontrakci myoepiteliálních buněk a mléko je vypuzováno z alveolů a drobných mlékovodů do větších duktů a subalveolárních rezervoárů. Oxytocin také inhibuje uvolnění dopaminu z hypothalamu, což dále stimuluje sekreci mléka (obr. 2).


I zde mohou nepříznivé emocionální a fyzické faktory oslabit vypuzovací reflex. Proto, aby došlo k úspěšnému zahájení laktace, musí být matka vnitřně přesvědčena, že je kojení schopna. Psychologicky důležitou roli hraje i profesionální přístup ošetřujícího personálu.

2. Udržování laktace

Časté kojení je nejefektivnější způsob udržování laktace. Tím, že je v pravidelných intervalech uvolňován prolaktin a aktivován ejekční reflex, je zabráněno abnormální dilataci alveolů mlékem. Jestliže však dojde k větší distenzi mlékovodů, nejsou alveoly schopny účinně vylučovat mateřské mléko a nadměrné bolesti prsů znemožňují volné kojení. V důsledku toho dochází ke ztrátě inhibičního reflexu, který zabraňuje uvolnění dopaminu z hypothalamu, a dochází k poklesu alveolární aktivity při redukci mléčné sekrece.

3. Vliv analgetik a anestetik na laktaci

Kojení je stále optimální metoda výživy kojence. Užívá-li matka léky, je nutno předpokládat, že se ve větších či menších koncentracích objeví i v mateřském mléce. Obecně platí, že látky rozpustné ve vodě se vyskytnou ve větších koncentracích v kolostru a látky rozpustné v tucích v mateřském mléce. Většina léků přechází do mléka prostou difúzí skrze epitelie mamárních kapilár. Exkrece léků je ovlivněna jejich pKa, pH mléka a množstvím vazebných nosičů v plazmě, mléčnými proteiny, rozpustností v tucích a molekulární hmotností. Koncentrace léku v mléce bývá nižší než v plazmě matky. Celková dávka absorbovaná dítětem závisí na výši hladiny léku v mléce a dále na vstřebávání střevem.

Stále však nemáme dostatek informací o souvislosti léků užívaných matkou a množstvím jejich metabolitů v mléce. Je jistější předpokládat, že většina užitých léků se vylučuje do mateřského mléka, i když nedosahují kvantity nutné pro klinické vyjádření jejich účinků u dítěte (tab. 1).

Tab. 1. Exkrece analgetik do mateřského mléka a klinický význam

Analgetikum	Mateřská dávka	Koncentrace v mateřském mléce	% mateřské dávky v 90 ml mléka/3 h	Klinický význam
Paracetamol	500–650 mg	10–15 mg/l	0,04–0,23	žádný
Diklofenak	100 mg/den	19 g/l	0,0075	žádný
Klonidin	241–391 g/den	959 g/l	1	nepravděpodobný
Morfin	15 mg i.v. bolus	0,5 mg/l	–	nepravděpodobný
Morfin	PCA	50–60 g/l	–	nepravděpodobný
Metadon	30–73 mg	0,18–0,25 mg/l	0,09–0,14	nepravděpodobný
Pethidin	50 mg i.m. 75 mg i.m.	0,13 mg/l (2. h) 0,209 mg/l (8.–12. h)	–	neurobehavoriální poruchy
Tramadol	–	–	0,1	nepravděpodobný
Klonazepam	–	1 g/l	–	apnoe novorozence
Kodein	60 mg	140 g/l (průměr)	0,1	apnoe novorozence
Amitryptilin	100 mg/d	0,151 mg/l	1	nepravděpodobný

Rozdělení látek podle výskytu v mateřském mléce

• látky, které nepřecházejí do mateřského mléka;
• látky, které přecházejí do mateřského mléka, ale v terapeutických dávkách nezpůsobí u dítěte vyjádření klinických projevů;
• látky, které přecházejí do mateřského mléka a způsobí klinické projevy u dítěte, i když jsou užity v terapeutických dávkách;
• látky, u nichž není jistý přenos do mateřského mléka.

Analgetika a anestetika používaná během porodu a operace k zajištění analgezie a anestezie přecházejí placentární bariérou a mají přímý tlumivý vliv na novorozence. Exkrece mateřským mlékem je naproti tomu nevýznamná, protože koncentrace v mléce jsou nízké, a navíc exkrece mléka je v prvních poporodních dnech relativně nižší.

Opioidy mohou omezit laktaci inhibicí reflexu ejekce mléka. V minulosti byl tento fenomén pozorován již u pethidinu při systémové aplikaci během porodu. K depresi sacího reflexu dochází rovněž po systémové aplikaci fentanylu, butorfanolu, buprenorfinu a nalbufinu podávaných k porodní analgezii. Nízké dávky fentanylu používané k porodní epidurální analgezii (75–100  mg) nevyvolávají útlum novorozence ani depresi laktace. To samé platí o sufentanilu (při dávce 10–30 mg).

U metadonu je přestup do mateřského mléka zanedbatelný, takže deprese novorozence je nepravděpodobná.

Produkce mateřského mléka může být potlačena užitím barbiturátů.

Thiopental nalezený v mléce se pravděpodobně jen nevýznamně projeví u novorozence.

Benzodiazepinům bychom se měli pokud možno vyhýbat hlavně v novorozeneckém období, protože způsobují somnolenci dítěte.

Atropin a antihistaminika způsobují ve vyšších dávkách pokles laktace. Jejich vylučování mlékem je nepatrné, přesto může atropin vyvolat u dítěte anticholinergní účinek.

U dítěte matky, která užívá kumarinové preparáty, je možnost zvýšeného výskytu hemoragických projevů.

Při kojení je kontraindikováno užití imunosupresiv a cytotoxických látek, protože u dítěte způsobují útlum kostní dřeně.

Jestliže je zapotřebí k provedení císařského řezu celkové anestezie, měli bychom se vyhnout užití morfinu a dávky barbiturátu by měly být minimalizovány. Inhalační anestetika jsou pro svůj krátkodobý efekt běžně úspěšně používána.

Vylučování lokálních anestetik do mateřského mléka

Vylučování lokálních anestetik do mateřského mléka má význam např. při kontinuální epidurální analgezii po císařském řezu, kdy chce matka současně kojit, nebo v souvislosti s jinými operacemi matky provedenými v regionální/neuroaxiální anestezii v období kojení. Do nedávné doby bylo publikováno jen velmi málo prací, které se tímto problémem zabývaly.

Přechod látky do mateřského mléka záleží na její liposolubilitě, ionizaci, vazbě na bílkoviny a na její molekulové hmotnosti. Ortega et al. ve své studii potvrdili, že lidokain, bupivakain a jeho metabolit PPX (pipekolylxylidid) přecházejí při epidurální anestezii do mateřského mléka, v němž po 12 hodinách od začátku epidurální infúze dosahují 83 ± 38 %, 37 ± 26 %, resp. 152 ± 132 % sérových koncentrací příslušných látek. Výsledky uvedených autorů jsou vyšší než v předchozích studiích. Ke koncentracím lokálních anestetik, které novorozenec získá přechodem přes placentu, je tedy nutno připočítat koncentrace získané z mateřského mléka. Účinek prvního průchodu lokálních anestetik játry (first-pass metabolism) je u novorozence nižší než u dospělých. Dosavadní studie ani Ortega et al. neprokázali nepříznivé účinky plynoucí z vylučování lokálních anestetik do mateřského mléka. Ortega et al. proto uzavírají, že podávání lokálních anestetik s ohledem na kojení je bezpečné.

Epidurální podání lokálních anestetik s opioidy (bupivakain, fentanyl, sufentanil) nebo bez nich nemá vliv na sací reflex, a proto i z hlediska kojení je neuroaxiální anestezie k císařskému řezu výhodnější než celkové znecitlivění. Pooperační epidurální analgezie snižuje, případně zcela eliminuje potřebu opioidů.

Literatura

1. BODDY, K., DAWES, GS. Fetal breathing. Br. Med. J. Pharmacol., 57, 1976, 2, p. 311–317.

2. CARDOSO, M., et al. Small doses of intrathecal morphine combined with systemic diclofenac for postoperative pain control after cesarean delivery. Anesth. Analg., 86, 1998, p. 538–541.

3. DATTA, S. Anesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy. New York : Mosby, 1996.

4. ORTEGA, D., VIVIAND, X., LOREC, AM., GAMERRE, M., MARTIN, C., BRUUEROLLE, B. Excretion of lidocaine and bupivacaine in breast milk following epidural anesthesia for cesarean delivery. Acta Anaesth. Scand., 43, 1998, p. 394–397.