1. Obezita

Mateřská obezita je definována celkovou tělesnou hmotností 80-114 kg, tělesnou hmotností o 50-300 % vyšší než náležitá předtěhotenská hmotnost dané ženy. Definice se může opírat i o tělesný hmotnostní index v pásmu 26-29, popř. vyšší.

Klinický průběh: zvyšuje se riziko mateřské mortality, chronické nebo těhotenstvím indukované hypertenze, je vyšší výskyt preeklampsie, trombembolických příhod, přidruženého těhotenského diabetes mellitus. Průběh porodu bývá častěji patologický s dyskoordinací děložní činnosti, s malrotací hlavičky. Počet císařských řezů je oproti běžnému průměru zvýšen, operace je technicky náročnější, jsou větší krevní ztráty a častější pooperační infekční komplikace. Korelace komplikací je těsnější k vyšší předtěhotenské tělesné hmotnosti než k přírůstku v těhotenství. Perinatální úmrtnost není touto nozologickou jednotkou významněji změněna.

Anesteziologické aspekty:

• obezitu je nutno respektovat jako vysoce rizikový faktor;
• průměrné dávky anesteziologických přípravků jsou nižší než jejich přepočty na celkovou tělesnou hmotnost, kolující objem nebývá přímo úměrně objemný;
• již předem ohodnotíme problémy, které mohou nastat s tracheální intubací při krátkém a adipózním krku a velkých prsech; ani anatomické poměry pro neuroaxiální blokády nejsou vždy příznivé;
• příprava před císařským řezem nízkomolekulárním heparinem je naléhavě indikována.

2. Diabetes mellitus

Výskyt diabetes mellitus se odhaduje na 5 % všech těhotenství. Nejčastěji je zjištěn u těhotných v prenatální péči při pravidelné kontrole moči na obsah cukru. V době před těhotenstvím se nemusí jednat o diabetičku a její glykémie nemusí být zvýšena. Onemocnění je samostatně probráno v kapitole Diabetes a těhotenství.

3. Hepatitidy

V souboru hepatitid jsou v současné době známy nozologické jednotky A-G.

Etiologie: vyvolavatelé jsou specifické viry, které u hepatitidy A a E jsou přenosné vodou - kontaktem, stravou, zatímco ostatní jsou přenosné krví, popř. vdechováním zakrvavělého aerosolu při některých výkonech, jako je tracheální intubace u kašlající ženy, při odsávání zakrvavělého sekretu z dýchacích cest otevřeným systémem při tokolytickém plicním edému ap.

K uvedené skupině virových hepatitid se volně přidružuje infekce způsobená virem nazvaným TTV (transfusion transmitted virus), který byl náhodně objeven v USA při testování zdravých dárců krve. Dnes je o něm známo, že až 14 % obyvatelstva v České republice může být jeho nosičem. Jeho klinický obraz s únavností, se zvýšenými jaterními testy po krevních náhradách se může jevit tak nespecifický, že této možnosti onemocnění je zatím věnována malá pozornost.

Klinický obraz: hepatitidy obecně se projevují celkovou únavností, nechutenstvím a neurčitým tlakem v pravém podžebří, jsou zvýšeny aminotransferázy AST, ALT, v moči je přítomen urobilinogen. V porodnictví se považuje ze nejvíce rizikovou hepatitida E (HEV). Je sice vzácná, její původní zdroj a nositel bývá často ze zahraničí - z Jihovýchodní Asie. V těhotenství je doprovázena vysokou letalitou těhotné selháním jater až ve 30 %, plod je letálně ohrožen v 15 %.

Diagnostika a léčba:

• v anamnéze je třeba myslet na globalizaci - nadnárodní kontakty, turistiku; k diferenciální diagnostice je možná jaterní biopsie;
• kauzální terapii dosud postrádáme, o transplantaci jater při selhávání nejsou dostatečné údaje; nemocné je předepsán klidový režim, podávají se hepatoprotektiva;
• léčebná taktika odpovídá hepatitidám, izolace na infekčním oddělení a oznamovací povinnost jsou předepsány.

Anesteziologické aspekty:

• vyvarujeme se podávání látek s nežádoucími účinky na jaterní parenchym a/nebo závislých na hepatální clearance;
• je třeba striktně respektovat požadavek nedopustit hypoxémii a hypotenzi;
• při volbě anestezie se doporučuje dát pokud možno přednost neuroaxiální anestezii před celkovou anestezií;
• poučíme personál, vyzveme k dodržování všech bezpečnostních předpisů specifikovaných pro infekce přenášené kontaktem, vodou, obsahem gastrointestinálního traktu a krví.

4. Infekce virem herpes simplex (HSV)

U predisponovaných žen, nosiček viru, nastává akutní exacerbace erupcí až ve 2 %. Těhotné virus neohrožuje, plodu hrozí zvýšená morbidita, po narození se stává nosičem.

Léčba: místní aplikace antivirotik je možná, při rozsáhlejších projevech, při oční formě, při opakovaných výsevech je indikováno přeléčení systémovou virostatickou léčbou, i když plný úspěch není zaručen.

Anesteziologické aspekty: věnujeme pozornost zejména hygienickým požadavkům při anesteziologické péči o pacientku, aby nedošlo k rozšíření.

5. Autoimunitní choroby

V těhotenství se uvedené choroby chovají různě. Byly studovány různé nozologické jednotky.

Polyartritida byla hodnocena z hlediska typů antigenů - genomu matky, prostupu fetálních T-lymfocytů placentou do mateřské krve a snížení jejich aktivace ap. Prozatím se nedospělo k jednotným kauzálním výsledkům.

Asthma bronchiale se v těhotenství přibližně z jedné třetiny nemění, ve třetině případů se zhorší až k akutní exacerbaci - katastrofickému astmatu s nutností umělé plicní ventilace, ve třetině se dokonce přechodně zlepší. Na začátku těhotenství není jisté, jak se bude astma v jeho průběhu vyvíjet. Závislost těhotné astmatičky na systémové aplikaci kortikoidů je zřejmou nevýhodou. Se vznikem těhotenství je nutno celkovou léčbu neprodleně ukončit a v léčbě pokračovat inhalací kortikoidů účinných lokálně (budesonid, flutikazon ap.). Prevence nachlazení, kataru horních cest dýchacích a exacerbace astmatu je nutná. Žena s asthma bronchiale, která plánuje rodičovství, má být i s partnerem poučena včas o prevenci, riziku i nutných omezeních v průběhu těhotenství. Při akutní exacerbaci s dechovou nedostatečností včas zahájíme oxygenoterapii, inhalaci aerosolu kortikosteroidů, umělou plicní ventilaci.

Myasthenia gravis stále figuruje mezi nozologickými jednotkami, u nichž se pro zvýšenou morbiditu a zhoršení choroby až s bezprostředním ohrožením na životě těhotenství nedoporučuje - je dána zdravotní indikace k jeho přerušení. Nicméně žena ve stabilizovaném stavu - okulární myastenie typu Osserman I., popř. IIA bez závislosti na cytostatické léčbě nebo na kortikosteroidech - může projít těhotenstvím bez větších problémů, pouze s vyšší únavností a nutností častého odpočívání. Plazmaferézu s odstraněním protilátek proti acetylcholinovému receptoru je možno v těhotenství provést bez ohrožení plodu. Indikace císařského řezu na konci těhotenství nebo lékařsky vedený spontánní porod závisejí na stavu a výkonnosti těhotné, na velikosti plodu a na dalších porodnických faktorech. Neuroaxiální analgezie/anestezie se volí s největší opatrností. Při únavě je možné užít i neinvazivní podpůrnou plicní ventilaci s těsnou obličejovou maskou, pokud se s ní těhotná včas seznámila a dobře ji toleruje. Tonus děložní ani výkonnost myokardu nejsou změněny. V šestinedělí je třeba fyzické pomoci rodiny, protože než je možno se navrátit k nejúspěšnější léčbě, únavnost se často významně zvýší. Laktace se zastaví individuálně - bývá pro myasteničku namáhavá. Z hlediska novorozence je třeba včas zvážit, protože matce podávané inhibitory cholinesterázy ze skupiny neostigminu (neostigmin, distigmin, pyridostigmin ap.) působí i na plod. Jsou příčinou bohatého a viskózního bronchiálního sekretu, jehož vykašlávání (clearance) po porodu je pro novorozence obtížná a je třeba mu ji usnadnit aerosolovou léčbou a odsáváním, než působení inhibitorů cholinesterázy ustoupí. Novorozenec může být přechodně postižen i myastenickým syndromem z přenosu protilátek proti acetylcholinovému receptoru od matky. Tento fenomén má podstatně delší trvání a vyžaduje specializované intenzivní neonatologické sledování a péči.

6. Onemocnění nachlazením

Podávání kyseliny acetylsalicylové v pokročilém těhotenství mění funkci trombocytů, i když jejich počet zůstane nesnížen. Kyselině acetylsalicylové je připisován i vyšší výskyt předčasného odlučování placenty, a to i tehdy, jsou-li denní dávky nízké.

Paracetamol per os, nebo v i.v. parenterální formě jeho prekurzor propacetamol, se prozatím jeví v dávce 1 g/24 h jako přijatelný. Předávkování je hepatotoxické, za možnou letální dávku se považuje 5-7 g paracetamolu. Hepatotoxicita je významně potencována u těhotných s postižením jaterních funkcí. Okamžitě má být podáno antidotum - N-acetylcystein v perorální formě. Dále se pokračuje déletrvajícím infúzním podáváním N-acetylcysteinu podle dávkovacího schématu doporučeného ve Pharmindexu. Pokud není okamžitě N-acetylcystein k dispozici a po požití vysoké dávky před méně než 30 minutami je vhodné navodit zvracení. Není-li u těhotné na první pokus snadné, nesnažíme se je vynutit a ihned podáme práškové aktivní uhlí v dávce 1 polévkové lžíce na 150 ml vody. Parenterální podávání N-acetylcysteinu pokračuje při hospitalizaci, opakované podávání aktivního uhlí (enterosorpce, střevní hemodialýza) rovněž.

7. Předávkování léky, nevhodné interakce

Samoléčitelství, spontánní vyhledávání tzv. zelené medicíny, neuvážené až nezřízené pití bylinných čajů je v současné době na vzestupu. Totéž se týká užívání vitaminových směsí, kde dokonce celosvětově byl kritizován vitamin A, pro těhotné ve vysokých dávkách zůstal z hlediska zájmu plodu kontraindikován. V běžných polyvitaminových směsích je jeho množství malé a vitaminy lze střídmě užívat. Benzodiazepiny jako "prášky na spaní" nejsou vhodné pro riziko syndromu chabého dítěte. Doporučujeme alternativní skupinu bez tohoto účinku - zolpidem, zopiclon. Totéž se vztahuje na "přípravky na uklidnění", pokud jsou ze skupiny benzodiazepinů. Z této skupiny je přijatelná malá dávka tofisopamu. Nepůsobí na úroveň vigility a jeho účinek na svalový tonus je zanedbatelný. Působí krátkodobě a nekumuluje se.

8. Otrava houbami

Amanitin - jed nejjedovatější naší houby, muchomůrky zelené, neprochází v pokročilém těhotenství placentou. Na rozdíl od těhotné nepůsobí na plod hepatotoxicky. Postup u těhotných je obdobný jako u netěhotných.

Literatura

1. BERROUSCHOT, J., BAUMANN, I., KALISCHEWSKI, et al. Therapy of myasthenic crisis. Crit. Care Med., 25, 1997, 7, p. 1228–1235.

2. BROWN, ZA., SELKE, S., ZEH, J., et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. New Engl. J. Med., 337, 1997, 8, p. 504–515.

3. DOLEŽAL, T. Farmakoterapie v těhotenství. Forum medicinae, 3, 2001, 2, s. 65–66.

4. DORNHORST, A., GIRLINO, JC. Management of gestational diabetes. New Engl. J. Med., 333, 1995, 19, p. 1281–1282.

5. GILL, TJ., III Maternal-fetal interactions and disease. New Engl. J. Med., 329, 1993, 7, p. 500–501.

6. GREGORA, M., KOLSKÁ, M. Hypertyreóza v graviditě a její rizika. Lékařské listy, 23, 2001, s. 22–24.

7. HERNÁNDEZ-DÍAZ, S., WERLER, MM., WAKTER, AM., MITCHELL, AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. New Engl. J. Med., 343, 2000, 22, p. 1608–1614.

8. JACOBSON, JL., JACOBSON, SW. Intellectual impairment in children exposed to polychlorinated biphenyls in utero. New Engl. J. Med., 335, 1996, 11, p. 783–789.

9. NEWSOM-DAVIS, J. Myasthenia gravis and related syndromes. In WALTON, J., KARPATI, G., HILTON-JONES, D. (Eds) Disorders of Voluntary Muscle. 6th ed., Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994, p. 761–780.

10. OAKLEY, GP., Jr., ERICKSON, JD. Vitamin A and birth defects – continuing caution is needed. New Engl. J. Med., 333, 1995, 21, p. 1414–1415.

11. ROBIN, L., HERMAN, D., REDETT, R. Botulism in a pregnant woman. New Engl. J. Med., 335, 1996, 11, p. 823–824.

12. ROTHMAN, KJ., MOORE, LL., SINGER, MR., et al. Teratogenicity of high vitamin A intake. New Engl. J. Med., 333, 1995, 21, p. 1369–1373.

13. SERVICE, JF. Hypoglycemic disorders. New Engl. J. Med., 332, 1995, 17, p. 1144–1152.

14. STUDENÁ, A., FRIMENT, J., STUDENÁ, K. Otrava hubami v treťom trimestri gravidity. Anest. neodkl. Péče, 9, 1998, 4, s. 175–176.

15. Van ZUNDERT, A. Foeto-maternal pharmacology of systemic drugs. 11th World Congress of Anaesthesiologists, Sydney, April 14–20, 1996, Proceedings, p. 231–237.

16. WITTBRODT, T. Drugs and myasthenia gravis.An update. New Engl. J. Med., 44, 1997, 157, p. 399–408.

17. WOLFE, W. High prepregnancy body mass index – a maternal-fetal risk factor. New Engl. J. Med., 338, 1998, 3, p. 191–192.