Císařský řez je nitrobřišní operační výkon, kterým jsou ohroženy dva životy, u vícečetného těhotenství i více. Znecitlivění je třeba volit tak, aby zajistilo bezpečnost rodičky i plodu (případně plodů) a pohodlí operatéra. Nepočítáme-li nekonvenční anesteziologické metody jako je hypnóza, akupunktura či prostá infiltrační anestezie, přichází v úvahu buď některý způsob celkové anestezie, tedy zpravidla intubační, s použitím svalové relaxace se všemi známými nevýhodami a riziky tohoto postupu, nebo některý ze způsobů anestezie neuroaxiální.

Není ovšem pochyb o tom, že celková anestezie v rukou zkušeného anesteziologa splňuje většinu požadavků spolehlivosti a bezpečnosti. Lékaři ji užívají běžně i k jiným operačním výkonům a pomůcky, jakož i nutná farmaka, jsou na všech operačních sálech k dispozici. Zdálo by se tedy, že není důvodu zkoušet jakoukoli jinou metodu, snad i méně spolehlivou. Přesto během posledních let podíl neuroaxiálních anestezií u císařského řezu roste (7).

Příčin je několik. Celková anestezie a komplikace z ní plynoucí jsou stále na prvním místě smrtelných komplikací císařského řezu, ať je to aspirace kyselého žaludečního obsahu, či obtížná endotracheální intubace (14). Dalším důvodem je časté přání rodičky být účastna porodního aktu, mít možnost časného kontaktu s novorozencem, častější užívání epidurální porodní analgezie a koneckonců větší komfort chirurga, který není nucen k překotné práci, naopak má lepší podmínky pro fyziologické operování.

Z metod neuroaxiální anestezie u císařského řezu přichází v úvahu anestezie epidurální (peridurální), subarachnoidální (spinální), obě buď jako výkon jednorázový, či kontinuální, nebo tzv. sekvenční anestezie, tedy kombinace obou způsobů. Epidurální anestezii kaudálním přístupem (kaudální blokáda) je sice možno pro císařský řez použít rovněž, není to však metoda optimální a v úvahu přichází jen vzácně.

1. Epidurální (peridurální, extradurální) anestezie

Podstata metody, její technika, fyziologie, nebezpečí a komplikace byly popsány na jiném místě této knihy. Její užití při císařském řezu se velmi podobá epidurální porodnické analgezii. Jelikož je nutno dosáhnout dostatečně “vysoké” anestezie a svalové relaxace, umožňující nitrobřišní operaci, je pro úspěšný výkon nutno použít vyššího množství anestetika, případně aplikovat jiné anestetikum než pro porodnickou analgezii. Fyziologická odpověď organismu je daleko prudší než při porodní analgezii, a to jednak pro blokádu sympatiku, jednak pro systémový vliv lokálních anestetik.

Názory zastávané v dalších odstavcích, ač v kapitole o epidurální anestezii, platí pro neuroaxiální anestezii vůbec, tedy i pro blokádu subarachnoidální. Pokud tomu tak není, vyplývá to jasně z textu.

Indikací je jakýkoli císařský řez, kde nebyla shledána kontraindikace k epidurální anestezii. Metoda je zejména vhodná u těhotných a rodiček náchylných k syndromu maligní hypertermie (8), s podezřením na myastenii, s preeklampsií, s chorobami plic a dýchacích cest, zejména s akutní respirační infekcí, a všude tam, kde spolehlivé zajištění dýchacích cest během celkové anestezie by bylo obtížné či nemožné. U rodiček tomu je častěji než u ostatní populace (1 : 280 proti 1 : 2230). Dále je neuroaxiální anestezie vhodná u rodiček HIV+, protože téměř nezatěžuje imunitní systém, a u rodiček závislých na psychotropních látkách, neboť jim ušetří toxickou zátěž.

Specifickou kontraindikací je časová naléhavost výkonu, neboť provedení epidurální punkce a latence nástupu účinku anestetika vyžaduje nejméně dvacet minut zdržení. Pak může být alternativou subarachnoidální blokáda.

Podmínky: i při neuroaxiální anestezii je pohotovost plně funkčního narkotizačního přístroje s možností měření krevního tlaku, endotracheální intubace a umělé plicní ventilace absolutní nezbytností. Alespoň základní možnost elektronického monitorování (kardioskop, pulsní oxymetrie) je samozřejmostí.

Příprava:

• operantka musí být psychologicky připravena. Musí být řádně informována o průběhu výkonu a o způsobu znecitlivění. Vhodné je upozornění na krátké fáze operace provázené určitým nepohodlím, snad i mírnou bolestí (10). Zejména na takových pracovištích, kde neuroaxiální anestezie není dosud užívána rutinně, je nutno ujistit rodičku o tom, že nabízený způsob znecitlivění je vskutku účinný a spolehlivý a že anesteziolog má kdykoli možnost anestezii doplnit, bude-li nutno. Konečným výsledkem účinné psychologické přípravy je souhlas rodičky s navrženým způsobem anestezie;
• medikamentózní příprava psychologickou přípravu nenahradí. Běžně není nutná. Potřebná farmaka je lépe podat nitrožilně podle okamžité potřeby;
• anamnéza a znalost dosavadního průběhu porodu směřuje ke zjištění stavů, které by navrhovanou anestezii znemožňovaly nebo třeba jen znesnadňovaly. Není rozdílu proti situaci před epidurální porodní analgezií.

Provedení výkonu je v podstatě stejné jako při porodní analgezii. Kanylace žíly a aktivace monitorovacího systému je samozřejmostí. To platí i pro punkci epidurálního prostoru, jeho detekci, i pro zavedení katétru. Pozornost je třeba věnovat profylaxi poklesu krevního tlaku vlivem vazodilatace z blokády sympatiku. Jelikož jeho příčinou je relativní (někdy i absolutní) hypovolémie, je namístě nitrožilní podání roztoku elektrolytů (nejlépe Ringerova roztoku), a to zásadně dříve, než se anestezie plně rozvine. 2000 ml izotonického elektrolytu jsou přibližně rovnocenné 1000 ml koloidu. V úvahu přicházejí preparáty na podkladě želatiny nebo modifikovaného škrobu (hydroxyetylškrob – HES) (9). Prospěšné je i vyvázání dolních končetin (19). Vazodilatace z blokády sympatiku, pokud není provázena významným poklesem krevního tlaku, naopak prospívá, je lepší perfúze placenty. Sympatomimetická medikace není k profylaxi poklesu krevního tlaku zpravidla potřebná.

V poloze naznak je rodička vždy vystavena nebezpečí útlaku dolní duté žíly a aorty hmotností těhotné dělohy, jejímž důsledkem jsou oběhové poruchy, provázené poklesem krevního tlaku (supine hypotensive syndrome, aortokavální komprese). Během neuroaxiální anestezie je tento pro plod nebezpečný syndrom vyznačen ještě více. O jeho ošetření již byla zmínka.

Má-li být anestezie účinná, musí senzorická blokáda dosahovat alespoň do úrovně Th5.

Sympatická blokáda se pak může projevit bradykardií s poklesem srdečního minutového objemu v důsledku blokády sympatické inervace myokardu (n. cardiacus). Ani pak však není zcela bezbolestný průběh výkonu zaručen. Rodička může během manipulace s dělohou pociťovat tupou viscerální bolest a při práci chirurga v podbráničním prostoru (např. revize nebo toileta) bolest přenášenou bráničními nervy. Naštěstí tato nepříjemná údobí zpravidla netrvají dlouho.

Není vzácností, že sympatická blokáda postihne i hvězdicové uzliny. Projeví se to zejména chemózou spojivek a jinak bezvýznamným, leč obtěžujícím zduřením nosní sliznice.

Volba lokálního anestetika:

• ropivakain 1%, 0,75% nebo 0,2%
• bupivakain 0,5%
• lidokain 2%
• artikain 2%
• trimekain 2%

Jsou to jediné preparáty, registrované v ČR. Srovnání jejich vlastností je znázorněno v tab. 1.

Tab. 1. Charakteristika lokálních anestetik u nás užívaných

Látka	Latence	Analgezie	Motorická blokáda	Trvání	Poznámka
trimekain	++	++	++	++	1
lidokain	++	++	++	++
bupivakain	+++	++	+	+++	2
ropivakain	++	+++	+++	+++	3
artikain	+	+++	+++	++

1 – domácí výrobek, chemicky podobný následujícímu

2 – pro slabý vliv na motorické nervy vhodný pro pooperační analgezii

3 – motorická blokáda velmi záleží na zvolené koncentraci: 1% koncentrace vyvolává dobrou motorickou blokádu, a je proto vhodná k operační anestezii, 0,2% koncentrace je vhodná pro pooperační analgezii

Všechna lokální anestetika je možné mísit s vazokonstrikčními látkami pro zesílení a prodloužení účinku (adrenalin 1 : 200 000), jen účinnost bupivakainu se adrenalinem nemění (5). Detaily lze najít v učebnicích anesteziologie a farmakologie.

Dávkování: uvedené koncentrace jsou přibližně stejně účinné. Pro rozsah anestezie je proto rozhodující objem roztoku. Díky dilataci žil, běžné u těhotných, je epidurální prostor méně poddajný, takže přibližně 15–18 ml lokálního anestetika vyvolá znecitlivění do úrovně hrudních segmentů. Dávku je nutno přizpůsobit konstituci rodičky.

Přídavné látky k lokálním anestetikům

Vazokonstriktory

Adrenalin, smíšený a1,2-agonista sympatických receptorů, lokální vazokonstrikcí zpomaluje vstřebávání do oběhu a tím prodlužuje účinnost a snižuje celkovou toxicitu lokálního anestetika. Optimální koncentrace je 1 : 200 000.

Klonidin po 150 mg/ml, čistý a2-agonista sympatických receptorů, posiluje účinek lokálních anestetik na senzitivní i motorické nervy a působí tím významně analgeticky (2, 6, 17, 21). Stimulace a2-receptorů (snad i a1-receptorů) má antinociceptivní vliv. Váže se i na neadrenergní místa, a to na imidazolinové nociceptory buněčných membrán periferních nervů. Dávky doporučované rozličnými autory se značně liší. Novější studie ukazují, že zřetelný analgetický vliv mají již dávky 15–30 mg, avšak nikoli intratekálně.

Opioidy

Opioidy jsou užitečné zejména pro pooperační analgezii.

Morfin, μ-agonista je výrazně hydrosolubilní. Vyvolává dobrou analgezii trvající až 6 hodin. Komerční ampule obsahují konzervační přísadu, a proto je jeho aplikace do páteřního kanálu nutno považovat za potenciálně nebezpečnou (aplikace “off label” anglických autorů). Čistý morfin je možno nechat vyrobit magistraliter ve vhodně vybavených lékárnách. Exspirační doba takovýchto výrobků nepřesahuje tři týdny. Možnost pozdního dechového útlumu je při přiměřeném dávkování (1–3 mg pro dosi) spíše teoretická, leč reálná.

Fentanyl, μ-agonista, je liposolubilní, takže se dobře váže na míšní tkáň v blízkosti vpichu. Je 60–80x účinnější než morfin. Dávka 10–25 mg.

Sufentanil je silně liposolubilní, značná část podané látky se váže na epidurální tuk. Podobně jako fentanyl proniká tvrdou plenou a rychle se váže na lipoidní struktury míchy. Je téměř 10x účinnější než fentanyl. Dávka 5–10 mg pro dosi. Při pooperační analgezii vystačí bolus 5–20 mg na 2–4 hodiny. Alternativou je kombinace bupivakain nebo ropivakain 0,1–0,2% a sufentanil 1 mg/ml v epidurální infúzi.

Komplikace epidurální anestezie

Komplikace jsou časné a pozdní. Při anestezii pro císařský řez přicházejí v úvahu následující komplikace:

• Intoxikace,

      pokud anestetikum proniklo do oběhu operantky. Prakticky vždy je příčinou nepoznaná injekce do (epidurální) cévy. Bohužel ani pečlivá aspirace nevede k úplné jistotě o poloze jehly. Není-li jasno, je možné udělat test malým množstvím adrenalinu: podán do oběhu vyvolá tachykardii. O příznacích intoxikace a její léčbě již byla zmínka. Bupivakain 0,5% a zejména 0,75% (v ČR není tato koncentrace registrována) je při vysokých plazmatických hladinách výrazně kardiotoxický;

• Totální subarachnoidální anestezie

      může nastat, jestliže objem anestetika, přiměřený pro epidurální anestezii, pronikne do subarachnoidálního prostoru. Následuje ztráta vědomí, útlum dechu a pokles krevního tlaku rodičky. V důsledku většího množství lokálního anestetika a zejména jeho vyšší koncentrace jsou důsledky totální subarachnoidální anestezie závažnější, než tomu může být při porodní analgezii. Neléčena končí letálně.

Profylaxe: správná technika punkce epidurálního prostoru, frakcionovaná aplikace lokálního anestetika (5 ml po 5 min, s kontrolou eventuálního vývoje anestezie), opakovaná aspirace na mok před aplikací lokálního anestetika jehlou nebo katétrem.

Léčba: umělá plicní ventilace kyslíkem, doplnění obíhajícího objemu náhradními roztoky, udržení krevního tlaku vazopresory, při srdeční zástavě kardiopulmonální resuscitace. Řádně léčena by tato komplikace měla vyústit v úplné uzdravení bez následků a neměla by být důvodem k odložení plánovaného výkonu.

• Vysoká (nepřiměřeně) epidurální anestezie

    ze špatného odhadu nutné dávky má podobné příznaky jako totální subarachnoidální anestezie, jen méně prudké. Léčba je stejná.

• Zvracení

      bývá průvodním jevem poklesu krevního tlaku, jindy nastává někdy ke konci výkonu. Spolehlivě pomáhají moderní antiemetika. Pokud nenastal pokles krevního tlaku, postačí podat dehydrobenzperidol 2,5–5 mg do žíly.

• Nechtěná punkce subarachnoidálního prostoru,

    je-li včas diagnostikována, neznamená nebezpečí. Řešením může být opětovná punkce, ale lepší je aplikace subarachnoidální anestezie proniknuvší epidurální jehlou, neboť postpunkčním bolestem stejně nezabráníme a neztrácíme alespoň čas. Další ošetření následků bylo p
      opsáno výše.

Kontinuální anestezie

Pro vlastní operační výkon není kontinuální analgezie nutná, umožňuje nicméně doplnění anestezie, je-li toho zapotřebí. Hlavní význam má pro tlumení pooperačních bolestí. Technikou se neliší od porodní analgezie.

Účinná pooperační neuroaxiální analgezie snižuje operační morbiditu, umožňuje časnou mobilizaci operované, podporuje motilitu střev a tím časný příjem potravy. Aby toho mohlo být dosaženo, je třeba omezit analgetickou oblast po operaci na segmenty zásobující operační ránu a v tomto smyslu ordinovat epidurální medikaci.

Je třeba dodržovat následující zásady:

• Epidurální vpich je nutné volit tak, aby byl konec katétru uložen ve středu pozdějšího anestezovaného segmentu podle topografických souvislostí. Proto musí anesteziolog již před začátkem znecitlivění vědět o způsobu operačního řezu.
• Pooperační analgezie musí být přizpůsobena aktuální hladině bolestí. V úvahu přichází některé lokální anestetikum. Osvědčený je bupivakain pro menší vliv na motorické nervy a dlouhodobý účinek, podávaný s odstupem od výkonu postupně v nižší koncentraci od 0,5 do 0,0625 %, a to samotný nebo kombinovaný se svrchu uvedenými přídavnými látkami. Nověji je za výhodnější považován ropivakain pro malý vliv na motoriku a nízkou kardiotoxicitu.
• Pokud volíme opioidy, je třeba mít na mysli vždy možný útlum dechového centra a zajistit v tomto směru naprostou bezpečnost operované.

Způsob pooperační analgezie zvolíme podle technických a personálních možností z následujících alternativ (6, 12):

• Analgezie řízená pacientkou (patient controlled analgesia – PCA)

    pomocí elektronických nebo mechanických pomůcek bránících předávkování, které jsou v současné době drahé, a tudíž málokomu dostupné. Podmínkou jejich aplikace je dostatečná intelektuální úroveň operované. Je na lékaři, aby odhadl konkrétní potřebu analgetik a přístroj nastavil na účinné a bezpečné dávkování.
Operovaná spustí aplikaci dávky určené lékařem. Tím se přístroj dostane do fáze, jež další aplikaci znemožní na dobu rovněž určenou lékařem, takže dávku nelze nekontrolovatelně opakovat. Dokonalejší přístroje navíc umožňují lékaři stanovit omezení dávky po delším časovém odstupu (např. po 4 hodinách), a tím je vyloučeno předávkování. Je nasnadě, že správné nastavení žádoucích hodnot rukou lékaře je rozhodující pro to, bude-li analgezie účinná a zároveň bezpečná. Praxe učí, že přílišná opatrnost předpisem nedostatečně účinných dávek vede nakonec i k větší spotřebě analgetik. Pacientka totiž nepocítí dost rychle požadovanou úlevu, a proto aktivuje přístroj zbytečně často. Lam (1994) doporučuje nastavit PCA na 1 mg morfinu po 3 minutách.

• Kontinuální aplikace pumpou

      (infúzní pumpa, lineární dávkovač, aplikátor poháněný pružinou) v praxi celkem dobře vyhovuje, ale rychlost aplikace nelze snadno měnit, a tedy ani přizpůsobit aktuální potřebě operované.

• Opakované dávky rukou ošetřujícího personálu

    na žádost nemocné či podle předepsaného schématu je způsob sice nejlevnější, a tudíž nejpřístupnější, nicméně nejméně dokonalý a nejméně spolehlivý jako vše, co závisí na dobré vůli lidí.

Bezpečnou a účinnou pooperační analgezii je možno provádět za těchto podmínek:

• Úroveň analgezie je třeba pravidelně testovat a zaznamenávat v dokumentaci. Osvědčila se šestistupňová vizuální analogová škála (VAS; obr. 1), kde intenzitu bolesti operovaná vyjádří číslem na předložené úsečce:

Zjištěnou úroveň bolesti zaznamená ošetřující personál do zdravotnické dokumentace číselným symbolem 8x denně. Je-li úroveň bolesti 3 a více, podá dávku navíc. Nedojde-li k úlevě, hlásí situaci osobě k tomu určené a učiní o tom zápis.

Vzor záznamu: horní řádek – doba aplikace, dolní řádek – intenzita:

6	9	12	15	18	21	0	3
2	2	8/1	3/0	1	S	S	3/1

číslo za zlomkem: hodnota VAS po aplikaci dávky,
S: nemocná spí

• Jsou-li zajištěny zmíněné podmínky a pooperační analgezie je doplněna dechovou rehabilitací, časným vstáváním a časným orálním příjmem potravy, pak pooperační analgezie nejen zpříjemní pooperační stonání, ale podstatně je zkrátí, což vyváží zvýšené léčebné náklady.

Přístrojové monitorování: trvalá kontrola saturace hemoglobinu kyslíkem, která je dnes snadno dostupná, určitě bezpečnost pooperačního období zvýší. Sledování hladiny CO2 ve vydechovaném vzduchu je snad citlivější, ale drahé a obtížně uskutečnitelné, takže je nelze považovat za nezbytné. Kardioskop vyvolá poplach pozdě, je proto zbytečný tam, kde k němu není žádný jiný důvod.

Komplikace pooperační analgezie

Závažné komplikace jsou vzácné. Zpravidla jsou důsledkem lidského pochybení:

• předávkování absolutní i relativní: jelikož jeho důsledkem může být dechový útlum, je (jak uvedeno výše) pečlivé sledování nemocného nutností;
• nepoznaná perforace tvrdé pleny vyvolaná epidurálním katétrem a následná subarachnoidální aplikace účinné látky je velmi vzácná, ale možná (pečlivá kontrola s pokusem o aspiraci moku při aplikaci dávek je samozřejmá);
• aplikace do cévy (totéž);
• záměna farmak (pečlivé značení ampulí a stříkaček) a katétrů (odlišení hadiček k nitrožilní a k epidurální aplikaci);
• motorická obrna vlivem lokálního anestetika může vyvolat dekubitus (nutná častá kontrola motility nemocného a jeho končetin);
• analgezie může vzácně maskovat nitrobřišní komplikaci, jež by se projevila bolestí. Máme-li podezření, stačí přerušit na krátkou dobu aplikaci anestetik i analgetik. Jakmile analgezie odezní, diagnóza se potvrdí, nebo vyvrátí. Překotné odstranění katétru je chybou; septické komplikace z chronicky ležícího katétru jsou extrémně vzácné, jsou-li zachována běžná hygienická pravidla. Projeví se horečkou a bolestmi v zádech.

Méně závažné komplikace někdy vyvolávají epidurální opioidy: močovou retenci (nutno odlišit od retence z operačního výkonu – jednorázové cévkování zpravidla pomůže trvale), svědění (pomůže naloxon v malé dávce, 0,1 mg, jež neovlivní analgezii) a zvracení (zvládnou antiemetika). Ondansetron 4 mg i.v. má spolehlivý antiemetický účinek a rovněž účinně tlumí svědění (3). Výroba droperidolu byla zastavena v roce 2001. Dehydrobenzperidol 0,5 mg se ukázal v této indikaci stejně účinný jako metoklopramid 15 mg. Tyto drobné komplikace jen vzácně nutí pooperační analgezii přerušit.

2. Subarachnoidální (spinální) anestezie

Subarachnoidální anestezie spočívá v aplikaci vhodného lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru. Lokální anestetikum pak působí na nervové struktury bezprostředně.

Technika punkce subarachnoidálního prostoru je velmi podobná punkci epidurální, jak byla popsána výše. Na rozdíl od ní musí jehla proniknout tvrdou plenou (a pavučnicí), v níž zanechává po skončení výkonu otvor. Otvorem po punkci uniká mozkomíšní mok do epidurálního prostoru, takže může vzniknout pokles tlaku mozkomíšního moku, který může vyvolat bolesti hlavy. Tloušťka jehly a tvar jejího hrotu velikost úniku moku zásadně ovlivňují:

• punkční jehla by dnes měla být vždy pouze pro jedno použití (neboť jen tak lze zaručit ostrost a sterilitu vnitřku) a mít hubici z průhledného plastu. Její světlost musí být vždy vyplněna dobře sedícím mandrénem. Na trhu je řada jehel různých výrobců. Jejich výběru musí být věnována patřičná pozornost;
• hrot jehly je tvořen buď úkosem s břitem, někdy modifikovaným rozličným zabroušením (typ Quincke), nebo hrotem “tužkovitým” (tzv. pencil point), opatřeným postranním otvorem (typ Whitacre nebo Sprotte). Kontrukce hrotu se liší ostrostí hrotu, délkou postranního otvoru a jeho vzdáleností od hrotu. Tužkovitý hrot by měl nejméně traumatizovat příslušné tkáně; dřík jehly při minimálním průměru musí zajišťovat pevnost a jistotu proti zalomení. Vysoká jakost materiálu je nutná, aby bylo dosaženo velké světlosti při malém průměru. Velmi tenké jehly bývá obtížné zavést, pak je namístě použít přiměřené injekční jehly jako zavaděče k proniknutí tuhými strukturami páteře, což zavedení zcela podstatně usnadní. Z uvedených důvodů by se k subarachnoidální anestezii pro císařský řez nemělo používat jehel tenčích než 27 G, zejména ne typu Quincke. Punkce velmi tenkými jehlami je obtížnější než punkce epidurální, protože se stírají hmatové pocity tak charakteristické při punkci jehlou tlustší a protože jemná jehla hůře zachovává určený směr postupu;
• hubice jehly má být vyrobena z průhledné umělé hmoty, aby průnik mozkomíšního moku bylo vidět co nejdříve.

Technika aplikace lokálního anestetika

Pro rozsah znecitlivění má zásadní význam hustota látky vztažená k hustotě mozkomíšního moku. Z tohoto hlediska mluvíme o rozličných technikách aplikace:

• hyperbarická: anestetikum má vyšší hustotu než mozkomíšní mok, takže při poloze naznak (která při císařském řezu je jediná vhodná) stéká depo lokálního anestetika vlivem tíže do hrudní kyfózy, kde setrvává a váže se na nervové struktury (fixace anestetika). Při poloze vsedě steče ke kostrči a vyvolá tzv. sedlovou blokádu, někdy vhodnou při II. době porodní u fyziologického porodu. Anestezii lze dobře regulovat, snížení hlavy operované vede k vyšší úrovni znecitlivění; izobarická: anestetikum má (přibližně) stejnou hustotu jako mozkomíšní mok, takže setrvává na místě aplikace, rozsah anestezie se změnou polohy nemění, šíření lokálního anestetika probíhá jen difúzí;

• hypobarická (používá se dnes výjimečně): nehodí se pro císařský řez.

Proniknutí hrotu jehly do subarachnoidálního prostoru potvrdí kapka mozkomíšního moku, jež se objeví v hubici jehly. Je to jediný spolehlivý způsob identifikace subarachnoidálního prostoru. Nevidíme-li mok v hubici jehly, nikdy anestetikum neaplikujeme. Před aplikací aspirujeme malé množství do stříkačky s anestetikem. Mok se projeví jako “šmouha” vyvolaná odlišným lomem světla na rozhraní roztoků o různé hustotě. Dříve doporučované mísení moku s anestetikem (barbotáž) je nevhodné, neboť mění jeho hustotu.

Volba lokálního anestetika

Na našem trhu je pro spinální anestezii k dispozici:

• artikain 5% je hyperbarický, obsahuje glukózu, dodává se v ampulích po 2 ml;
• bupivakain hyperbarický 0,5% obsahuje glukózu a dodává se v ampulích po 4 ml, sterilních i zevně;
• bupivakain 0,5% je prakticky izobarický.

Vlastnosti preparátů, které byly popsány dříve, platí i pro subarachnoidální aplikaci.

Pro anestezii k císařskému řezu vystačíme s 2 ml hyperbarických roztoků, izobarického bupivakainu je třeba 2,5–3 ml.

Přídavné látky k lokálním anestetikům pro subarachnoidální anestezii:

• vazokonstriktory zlepšují analgetickou účinnost lokálních anestetik i opioidů. Goyagi (1995) doporučuje v této indikaci adrenalin 120 μg (5);
• opioidy účinkují, podány subarachnoidálně, rychle a asi 10x účinněji, takže 0,1–0,2 mg morfinu odpovídá 3–5 mg morfinu epidurálně. Fentanyl v dávce 25 μg prodlužuje analgezii vyvolanou bupivakainem o 28 %.

Indikace: platí to, co pro epidurální anestezii. Krátká latence účinku (zejména, použijeme-li artikain) umožní aplikaci spinální anestezie i při urgentních výkonech.

Kontraindikace: tradičně platí, že subarachnoidální blokáda je nevhodná u degenerativních míšních chorob (amyotrofická laterální skleróza míšní – ALS nebo roztroušená skleróza mozkomíšní). Přestože nepříznivý vliv nebyl s jistotou prokázán, vyhneme se možné obžalobě při zhoršení, třeba náhodném, zvolíme-li jiný způsob znecitlivění.

Komplikace

Ovlivněním krevního oběhu, dechu a vůbec fyziologických funkcí se subarachnoidální anestezie neliší od anestezie epidurální. Rovněž léčba komplikací je stejná. Při hyperbarické technice nelze operantku uložit do Trendelenburgovy polohy, aniž bychom riskovali nežádoucí posun anestezie kraniálně, dokud není anestetikum “fixováno” (30–40 minut po aplikaci).

Celková toxicita nepřichází v úvahu pro malé množství látky. Místní toxicita (neurotoxicita) nebyla u preparátů zde zmíněných popsána.

Důsledkem ztráty mozkomíšního moku bývají bolesti hlavy. Avšak v případě tenkých jehel k nim dochází opravdu vzácně. Tradiční prevence bolestí hlavy klidem na lůžku a podobnými úkony dnes ztrácí na významu a je zbytečná. Nezvyklé uložení na operačním stole může vést k bolestem hlavy bez ohledu na způsob znecitlivění, ze spondylogenních příčin. Prevencí je fyziologické uložení rodičky. Totéž platí pro bolesti bederní páteře.

Pokud přece jen vzniknou postpunkční bolesti hlavy (postdural puncture headache – PDPH), jsou charakterizovány tím, že se zhoršují, pokud má rodička zvednutou hlavu, tedy vstoje či vsedě. Bolest bývá umístěna za bulby, bývá provázena nevolností, poruchami vizu a sluchu. Pokud nenastane do 2–3 dnů zlepšení, je nutno stav léčit aktivně. Velmi účinná je epidurální aplikace 10–20 ml autologní žilní krve. Epidurální prostor je výhodnější detekovat taktilní metodou “ztráty rezistence” (může chybět negativní tlak v epidurálním prostoru). Pokud další osoba provede odběr krve, provádí se výkon snáze. Úleva bývá okamžitá a trvalá. Výjimečně je nutno výkon opakovat.

Vzácnou, nicméně reálnou komplikací je zanesení živé tkáně (zejména kožních buněk) do mozkomíšního moku. Buňky tam mohou růst jako v živném roztoku a po letech se chovat jako pseudotumor. Prevencí je instrumentárium dokonalé jakosti, užívané důsledně jednorázově.

Volba mezi epidurální a subarachnoidální anestezií závisí na znalostech a možnostech anesteziologa. Kritéria shrnuje tabulka 2.

Tab. 2. Srovnání epidurální a subarachnoidální anestezie

	Epidurální anestezie	Subarachnoidální anestezie
spolehlivost	++	+++
relaxace	+	+++
latence	dlouhá	krátká
kvalita znecitlivění	++	+++
toxické komplikace	možné	nemožné
pooperační analgezie	možná	možná
návaznost na porodní analgezii	jednoduchá	obtížná
technické provedení	snadnější	obtížnější
septické komplikace	vzácné	teoreticky možné

Není tedy divu, že subarachnoidální blokáda má stále více zastánců.

Kontinuální subarachnoidální anestezie

Technický rozvoj nyní dovoluje vyrábět tenké a velmi tenké plastové katétry, které lze zavádět subarachnoidálně jehlou. Tak je možno využít kontinuální přístup i pro pooperační analgezii i při aplikaci subarachnoidální anestezie. Metoda má některá (spíše teoretická) rizika:

• dlouhodobá katetrizace subarachnoidálního prostoru může být příčinou průniku mikroorganismů s následnou akutní či chronickou infekcí (chronická arachnoiditida). Tvrdá míšní plena tvoří velice účinnou bariéru, která je katétrem samozřejmě porušena. Přísná asepse a důsledné užívání antimikrobiálních filtrů je samozřejmou zásadou;
• velmi tenké katétry (více než 32 G) dovolují jen velmi pomalou aplikaci anestetika. Při ústí katétru nedochází proto k turbulenci a promíchání anestetika, jež pak může působit lokálně neurotoxicky;
• postpunkční únik moku je menší než po jednorázovém vpichu, neboť ležící katétr dráždí tvrdou plenu a po odstranění se její otvor rychle uzavírá.

3. Kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie

Jde o kombinaci subarachnoidální a epidurální anestezie ve snaze využít výhod obou metod. Kombinovaná metoda umožní podání anestezie s rychlým nástupem, s možností účinné analgezie v pooperačním údobí. Na trhu jsou rozličné přípravky tvaru soustředných či paralelních jehel, nestejně dlouhých. Popsán je též způsob dvou samostatných vpichů. Po detekci epidurálního prostoru je třeba nejprve provést punkci tvrdé pleny s aplikací anestetika a poté zavést epidurální katétr pro pooperační analgezii. Je třeba dbát na to, aby otvorem ve tvrdé pleně nepoznán nepronikl katétr subarachnoidálně.

Literatura

1. BIRNBACH, DJ. Management of the Parturient with Substance Abuse. In Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Mallorca, Barcelona : Permanyer Publications, 1995.

2. CHADWICK, HS., READY, LB. Hemodynamic and Analgesic Actions of Epidurally Administered Clonidine. Anesthesiology, 67, 1988, p. 925–929.

3. CHARULUXANA, S., et al. Ondansetron for Treatment of Intrathecal Morphine-Induced Pruritus after Cesarean Delivery. Reg. Anesth. Pain Med., 25, 2000, p. 535–539.

4. EISENACH, J., DETWEILER, D., HOOD, D. Hemodynamic and Analgesic Action of Epidurally Administered Clonidine. Anesthesiology, 78, 1993, p. 277–287.

5. GOYAGI, T., NISHIKAWA, T. The Addition of Epinephrine Enhances Postoperative Analgesia by Intrathecal Morphine. Anesth. Analg., 81, 1995, p. 508–513

6. HÖGSTRÖM, H., BREIVIK, H., et al. Balanced Epidural Analgesia for Postoperative Pain on Surgical Wards in a Large University Hospital. International Monitor on Regional Anaesthesia 5 (Abstract Issue: European Society of Regional Anaesthesia, Dublin, Sept. 1993), p. 46.

7. JUUL, J., LIE, B., FRIBERG-NIELSEN, S. Epidural Analgesia versus General Anesthesia for Caesarean Section. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 67, 1988, 3, p. 203–206.

8. LUCY, SJ. Anaesthesia for Caesarean Delivery of a Malignant Hyperthermia Susceptible Parturient. Can. J. Anaesth., 41, 1994, 12, p. 1220–1226.

9. MURRAY, AM., MORGAN, M., WHITWAM, JG. Crystalloid versus Colloid for Circulatory Preload for Epidural Caesarean Section. Anaesthesia, 44, 1989, 6, p. 463–466.

10. PEDERSEN, H., SANTOS, AC., et al. Incidence of Visceral Pain during Caesarean Section: The Effect of Varying Doses of Spinal Bupivacaine. Anesth. Analg., 69, 1989, 1.

11. PUKE, M. Epidural/Spinal Clonidine in Clinical Practise. In Scandinavian Perpectives in Regional Anaesthesia and Pain Control. Mallorca, Barcelona : Permanyer Publications, 1994, p. 233–235.

12. RAWAL, N., BERGGREN, L. Organization of Acute Pain Services: A Low Cost Model. Pain, 57, 1994, p. 117–123.

13. ROUT, CC., ROCKE, DA., GOUWS, E. Leg Elevation and Wrapping in the Prevention of Hypotension Following Spinal Anaesthesia for Elective Caesarean Section. Anaesthesia, 48, 1993, 4, p. 304–308.

14. SAMSON, GLT., ZOUNG, JRB. Difficult Tracheal Intubation: A Retrospective Study. Anaesthesia, 42, 1987, p. 487.

15. SIA, ATH. Optimal Dose of Intrathecal Clonidine Added to Sufentanil plus Bupivacaine for Labour Analgesia. Can. J. Anesth., 47, 2000, p. 875–880.