O některých chybách při vedení porodu

Druhá doba porodní je nejdynamičtější částí porodního děje. Příčiny poruchy vypuzovací doby mají namnoze původ v čase prekoncepčním, za těhotenství a zejména v době otevírací. Od poruchy vrozené či získané odlišujeme lékařské chyby.

Za chybu lze označit stav, kdy lékař svým počínáním naruší do té doby fungující systém, nebo nastane-li odvratitelná porucha, nezasáhne adekvátním způsobem, poruchu neodstraní, nebo ji navíc ještě zvětší. Nutno proto odlišit poruchy od iatrogenních zásahů. Při posuzování chyb nerozhodují dobré úmysly, ale výsledky. Skutečnosti, které uvádíme, jsou vesměs basální, banální, namnoze učebnicového charakteru, za což se laskavému čtenáři předem omlouváme.

Chyby vznikají často sumací malých inaperentních pochodů v komplikovaném průtokovém dynamicko-viskosním polootevřeném systému. Lékař ne vždy dokáže takový složitý proces zrcadlit, vyhodnocovat a racionálně zasáhnout. Důsledky chyb mohou se objevit okamžitě na zdravotním stavu matky a plodu, ale mohou být i plíživé s velkou časovou prodlevou.

U plodu jmenujme nejběžnější: traumatismus hlavičky po její konformaci, imprese po klešťové operaci, po extrakci pánevního konce, dále jsou to prologované hypoxie, traumatisace po cleidodystokii, fractura claviculae, periorální haematomy při polohách obličejových, maltretace mužského genitálu u KP, aspirace plodové vody a mekonia, intranatální infekce zejména respirační, podchlazení, krvácení z pupečníku, pozdní důsledky v psychomotorickém vývoji.

U matky je to: vykrvácení v důsledku poranění, DIC, embolie plodovou vodou, embolie z varixů, anestesiologické příhody, rpt perinei IIIstupně, rpt male sanata, resutury, haematomy, píštěle vzniklé z komprese a z trhlin, incontinentia alvi et urinae, descensus, prolapsus, gynekologický zánět, lokální dystrofické změny, dolores sub coitu, dyspareunia, Shihenův syndrom, stržení CNS, psychotraumatické zážitky, narušení interpersonálních vztahů etc. Problematiku sui generis mají porody immaturní a praematurní.

Podaný přehled může být začátečníkovi určitým vodítkem pro prevenci i analysu možných poruch. Uváděná méně obvyklá nomenklatura řecká jako způsob iatrolalie-lékařské řeči má napomoci vnitřní svobodné profesionální komunikaci.

Lékařské vedení porodu lze finalisticky členit na několik okruhů,které se vyskytují v zárodcích již v starověkém porodnictví:

1. Bezpečnost matky a plodu. Sám latinský název obstetricia je odvozen od obstare-státi v cestě, zabraňovati /neblahým příhodám/. Porod je dnes kontinuálně sledován monitorováním frekvence srdeční plodu a činnosti děložní. Bezpečnost plodu je do určité míry vykoupena tím, že rodička je trvale napojena na přístroje, které ji omezují v pohybu, což vyvolává kritiku zástanců přirozeného porodu. U alternativních postupů se často operuje s výhodami větší svobody rodičky, zesílením děložní práce při vertikální poloze. U zdravých žen lze doložit oprávněnost tohoto postupu. Výsledky se nepočítají na procenta, ale na promile, to může u malých souborů vyvolávat optimismus, který vždy není na místě. Stejně je tomu tak při prevenci prolapsu pupečníku, který lze přísnými opatřeními v ústavech téměř vymýtit - je to ale za cenu omezené svobody. Záleží na zkušenosti porodníka, aby se v těchto krajnostech orientoval, na jedné straně je to zadrátovaná rodička, na straně druhé žena chovající se jak utržená ze řetězu.

2. Zbezbolestnění porodu - sedare dolorem divinum est. Cesty jsou rozmanité od ovlivnění psychosomatického stavu /hypnosa, jóga, psychoprofylaktická příprava, autogenní trening, relaxace, Readova methoda/, farmakologickým působením celkovým a lokálním /lytické směsy, peridurální analgesie/, fysikálními methodami /elektronarkosa, masáže, tepelné podněty, abdominální dekomprese/. Starověk znal akatrines - koření proti odiné - porodním bolestem a sugestivní působení na rodičku. Některé rodičky mají fundamentalistické názory o přirozeném porodu a apriorně odmítají jakoukoliv medikaci. Je třeba proto mezi metodami volit tak, aby toto přání mohlo být respektováno. Biologické pochody účastné v lidské reprodukci se ve fylogenetickém vývoji osvědčily. Lidstvo prožívá populační explozi, množí se, a to v zemích,kde není často zajištěna ani basální lékařská péče. Pro naší společnost by však byly nepřijatelné ztráty na životech i zdraví jak u matek tak novorozenců, které se v přírodě a primitivních společnostech vyskytují. Žehrání na civilizaci a vzývání přirozeného prostředí pozorujeme často u lidí, kteří nemají ponětí o krutosti přirozeného výběru.

3. Zkracování porodu hraje největší roli v prvé době porodní. Urychlování porodu účelným tlačením se stalo již ve starověku racionální náplní tehdejších porodnických spisů. Po vzniku vědeckého porodnictví byla empiricky stanovena i doba maximálního trvání vypuzovací doby na 2 hodiny. Obvodový tlak mezi hlavičkou a pánevním vchodem činí, jak bylo změřeno přes 200 mm Hg. Tlakem vznikají trofické změny na měkkých cestách porodních vedoucí k ischemizaci, nekrosám a následným píštělím. Přidruží-li se v těchto stavech ještě klešťová operace, nebezpečí roste. Často se takové příhody vyskytují u hraničních nepoměrů, kde vznikají i konformační změny na hlavičce plodu. Je dobré tuto prověřenou zkušenost respektovat.

K tomu, aby rodička směla tlačit je třeba splnit podmínky učebnicové povahy. Tlačení odkládáme, pokud hlavička nejeví progresi a pokud se neuskutečňuje vnitřní rotace, rodičku pokládáme na bok. Poloha na boku v druhé době porodní má poněkud jiný charakter než v době otevírací. V době dilatační klademe rodičku na bok a břicho necháme volně viset nad podložkou, snažíce se vyvolat větší dráždění napjatou děložní stěnou, takže břicho se podložky nedotýká. V druhé době porodní pokládáme na bok tak, aby hřbet plodu byl podložkou přinadzvedán; pohyb páteře se přenáší na hlavičku a posiluje rotaci malé fonatanely pod sponu.

Někdy nelze dogmaticky toto pravidlo plnit. Pozorujeme-li oedematosní branku, která vytvoří pod sponou tlustý lem, konservativním postupem, ani spasmolytiky ničeho nedocílíme, nezbývá než vyvolat kontrakce a při nich za použití břišního lisu lem přehrnout. To se daří je-li progrese hlavičky zřejmá. Někdy hodiny přetrvává lem a hlavička zůstává nad vchodem. Kompresivní efekt hlavičky na měkké tkáně je sice přítomný ale v menší míře, povětšinou nastává sekundární zeslabení porodní činnosti, kterou ne vždy se daří příznivě ovlivnit. Prognosa takového porodu vaginální cestou bývá dubiosní. Pokud provádíme sectio až na konci l.doby porodní, mělo by to býti vždy důvodem k rozboru ex post, zda nenastala chyba. Vliv retrakce v konečné fázi porodu se projevuje velikou redukcí děložního průtoku a zkrácení této kritické fáze je proto účelné již s ohledem na stav CNS plodu. Již ve starověku byla známa okytokeia - protředky urychlující porod - tiktikon.

4. Psychosomatická pohoda. Primati žijí sociogenně, člověk je zóon politikon a to se promítá i v chování lidí během porodu. Rodička byla dle starověkých záznamů podporována slovní magií, spoluúčastí příbuzných, starších zkušených žen mitweib, báb pupkořezných, moudrých žen - akušérek.

Umění příznivě probíhajícího porodu je tradicí předáváno, muži tuto empirii zachycují písemně. V tradici postupně nastává i selekce, udržují se způsoby, které se osvědčují, zavrženy jsou nebezpečné, ale tato povětšinou ženská empirie byla pustá a sterilní, dokud do porodnictví nevstoupila věda. Za porodu se uplatňovaly náboženské kulty mateřské, magické sugestivní úkony, pověry, zaříkávání, zvláštní motlitby -Miserere mei Domine, labia mea aperies! Smiluj se nade mnou Pane, otevři lůno mé!

Racionální psychosomatická příprava partnerů má vyloučit zbytečné obavy, vedoucí k nespavosti, emoční labilitě, dále zabránit neúčelnému počínání, zbytečným zmateným pohybům, alkalose, energetickým ztrátám, naučit relaxaci a technice uvolněného dýchání, seznámit se způsoby tlačení, snaží se posílit u rodičky positivní emancipační a sociogenní pochody. Příprava je žel vedena vesměs ve sféře duchovní. Zbavuje ženu tokofobie - strachu z porodu, ale indukuje jim někdy ideální nereálné představy, které se hroutí při konfrontaci s namnoze drsnou realitou. Soudobé ženy zejména městských populací se téměř nesetkávají s fysickou prací, nesportují, jsou vyloženě netrénované a porod bývá vůbec jejich první životní zkušeností s fysickou námahou. Je třeba počítat s tím, že takové ženy za porodu potřebují berličky. Po stránce psychické je porod pro ně opět prvou zkušeností, kdy něco musí. To je daleko významnější než sama bolest.

Chyby vznikají ve všech čtyřech shora jmenovaných okruzích.

Eutokie je zajišťována dynamickým vyhodnocováním:

A. Faktorů účastných na porodním mechanismu, které jsou klíčové pro stanovení prognosy vaginálního ukončení porodu:

   1. Porodního objektu
      - antropometrie plodu, kvalifikovaným odhadem velikosti plodu, stanovením polohy plodu, postavení a držení. Vzhledem k dynamice porodního děje nelze se spoléhat jen na výsledky UZ vyšetření.

   2. Porodních cest
      - orientačním měřením zevních rozměrů pánve, nejdůležitější rozměr Baudelocque je třeba měřit ve stoji. Při vnitřním vyšetření nesledovat jen velikost branky, neopomenout palpovat sponu, kostrč, rozměry pánevního východu. Nezapomenout vyšetřovat kostěnou pánev při císařských řezech, kde mylná diagnosa může existovat jak při chybném stanovení zúžené pánve, tak při nepoznaných morfologických změnách přičítaných dystokii děložní.

   3. Porodních sil
      - frekvence, intensity, dilatačního efektu, důležité jsou zejména změny kontrakcí na konci prvé doby porodní. Prognosticky významné jsou primárně slabé děložní kontrakce. Vážná chyba je záměna branky rigidní - organicky podmíněné /dnes často po cerclage, kryotherapii, konisaci/ s brankou spastickou. V případě prvém nevystačíme se spasmolytiky.

Chybou je přehlédnutí těchto zřejmých závad, které přichází v úvahu. Mimo to existují stavy hraniční, dubiosní, kde je obtížné rozhodnutí, protože je nedostatek rozlišovacích znaků.

Při určování prognosy cave: hraniční kefalopelvický nepoměr, polohy KP - zejména nožkami, stavy po sectio, po forcepsu, po cerclage, primárně slabé děložní kontrakce, plody nad 4000 g. Alibistické provádění císařského řezu má svá alibistická proti, nastane-li v důsledku operace poškození zdraví rodičky, s eventuálním projednáváním forensním, je třeba mít operaci dobře zdůvodněnou.

B. Hodnocení celkového stavu rodičky a plodu provádíme kvalifikovanými odhady v níže uvedených uzkazatelích:

1. Trofika :

Matka:

   a. celková, asthenia, nanosomia, gigantismus, obesitas.Výška, hmotnost, přírůstek hmotnosti, zevní pánevní rozměry

   b. lokální děloha, hypoplasie, vrozená vada, myom, stavy po interrupci, stavy po operacích břišních , sectio caesarea, stav děložního hrdla

   c. pánevní východ, dystrofie hráze, jizvy po předchozích porodech, stav konečníku, cystokele, rectokele, cave předchozí rpt III. st.

Plodové vejce:

         a. hypotrofie, hypertrofie, dystrofie , polytokie.Antropometrie plodu, známky nepoměru, dosažitelnost promontoria, výška krční rýhy.

         b. zvětšený obsah, polyhydramnion, lokalisace placenty, pupečníkové komplikace - pérování hlavičky, variabilní decelerace, placentární průtok

2. Kardiovaskulární aparát

hypotense, malý objem srdeční, EPH, hypertense, kardiopathie, netrénované běloručky.

3. Thermoregulace

monitorování jakéhokoliv zvýšení teploty, pocení, únava ,u plodu cave hyperpyrexie!

4. Psychosomatický komplex

spánek, negativní emoce, tokofobia znamená nepřiměřený strach z porodu vedoucí k negativismu, obranným reakcím, hysterickým projevům neklidné rodičky, vzniká rigidní systém se synestesialgií - všechny podněty jsou zpracovávány porušeným centrem jako bolestivé. Aideotokia se vyskytuje u sensitivních rodiček, které mají o porodu ilusivní představy jako o pochodu, kde se slévají nejkrásnější prožitky lidského života, kde štěstí z nového života má být synchronně prožíváno u obou partnerů, bez jakýchkoliv medikamentů. Pokud jde o eutokický porod a pokud je přítomný lékař ovládající relaxační, sugestivní a hypnotické techniky, může se porod neobyčejně vydařit, ale zpravidla nastává srážka představ se skutečností. Oduševnění porodu tokoempsychosis je proto ne vždy proveditelné. Exituje mnoho latentně nechtěných těhotenství. Nazývám je smířeným těhotenstvím. Gravidita nebyla plánovaná, očekávaný porod představuje pro ženu nežádoucí životní komplikaci, ale tlakem prostředí žena předstírá opak. Vyjeví se vše až na začátku druhé doby, kdy se odpor projevuje permanentními addukcemi dolních končetin, někdy vysloveným stahováním svalstva hráze, vkládáním si rukou na zevní rodidla, odkopáváním personálu, přičemž rodička své chování omlouvá a racionalisuje údajnou nesnesitelnou bolestí.

Na fysickou námahou, která rodičku čeká, ji nelze připravit psychicky ani somaticky až během těhotentsví, je žádoucí vytvářet optimální odolnou a výkonnou populaci během celého ontogenetického vývoje budoucích matek.

5. Imunita

O odolnosti se informujeme podle počtu a častosti prodělaných infekčních nemocí, komplikace infekční nastupují až jako poslední, ale je na ně třeba myslet permanentně (viz infekce).

C. U žádného porodu neztrácíme ze zřetele situace vedoucí k případnému ohrožení života a zdraví rodičky i plodu :

1. Krvácení

u matky: z episiotomie, ruptury poševní, ruptury varixů, clitoris, rpt uteri postoperační, rpt dělohy peroperační; krvácení v III.době porodní, hypotonie, atonie, DIC.

u plodu: krvácení do CNS hypoxické, traumatické krvácení z pupečníku při natržení neb při špatném podvázání a utažení. Na podkladě malé zkušenosti, že se většinou nic nestane, vzniká habituace, čerstvě zasvěcený lékař podcení každodennost, která v sobě vždy nese statistickou pravděpodobnost poruchy a lékař si odvykne počítat se samozřejmými banalitami. Krve není v organismu nekonečně a její ztráty se sčítají, je potřeba s touto sumační záludností počítat, zejména je-li ve spojení třeba s klinicky nevýznamnou anemií. Teprve opravdu dlouhodobá zkušenost přivádí lékaře porodního sálu do stavu permanentní ostražitosti.

2. Embolie hrozí za porodu permanentně: plodovou vodou , zejména při Kristelerově expresi prováděné zvláště razantním způsobem, pooperační se rozvíjejí až v šestinedělí z trombos nejen po sectio, ale i po kleštích. Na prevenci embolie třeba myslit již při vstupní anamnese a prohlídce rodičky, zejména u obesních, s varixy, po frakturáích dolních končetin, u pacientek s ekzémy. Profylaktická heparinisace se neodečte ve svém prospěchu na procentech, ale opět až v promilech. V ústavech namnoze podle proběhlých mimořádných událostí nastávají sinusovky bezstarostnosti a hektických opatření. Ne každý bude mít příležitost zažít v porodnictví kulový blesk - vysloveně raritní příhodu, ale měl by být na to připraven.

3. Infekce se podílí stále významnou měrou na morbiditě matek a na mortalitě dětské. Těsné spojení pochvy, hrdla děložního, vaku blan, placentární inserce je učebnicovým poznatkem. Éra antibiotik a relativní vzácnost úmrtí na puerperální sepsi vedou u mladé generace k jakémusi prostodušnému pocitu bezpečnosti, často se porušuje sterilita, desinfekce a atraumatické operování. Péče o čistotu porodního sálu, operačních traktů, pravidelné cyklické úklidy, kontroly sterility, patří k opatřením z 19. století, které doposud neztrácí svoji platnost, prohřešky proti těmto jednoduchým pravidlům vedou pak k obtížným a ekonomicky nákladným opatřením.

Na straně druhé rozvoj mikropediatrické péče o nedonošené novorozence vedl k rozpracování problematiky amnioitis, adnátní pneumonie a dalších metel těchto oddělení. Zvláštní pozornosti se těší infekce specifické. Střezme se subfebrilních stavů a horečky za porodu! Počínají od 37,2. Vedle průniku mikroorganismů do plodového vejce je třeba myslet na prostou hyperpyrexii, u toxinů na jejich působení metabolické, histotoxické, ovlivnění reaktivity hladkého a kosterního svalstva apod..Tachykardie plodu při hyperpyrexii je dobře vysvětlena, ale musí být i terapeuticky řešená , při delším trvání je plod ohrožen hypoxií.

4. Hypoxie, anoxie plodu je každodenností porodnickou, široce rozpracovanou v pravidlech současné perinatologie. Specifikem druhé doby porodní je vstupní fenomen, kumulování Dip typu I, pérování hlavičky při možné strangulaci, indikace k operacím. Problémem sui generis je doposud porod pánevního konce se svým pověstným tříminutovým limitem po porodu pupečníku. Hypoxie plodu má iatrogenní vazby s tachysystolií, vyvolanou tokomimetiky a nesprávným řešením inkoordinace a děložního hypertonu. Nezapomínejme na snížený děložní průtok u hypoplasie a při nadměrném děložním obsahu u polytokie a polyhydramnion. Při sumaci hraje opět roli anemie matky. Cave chronické anemie matky, na kterou je adaptovaná, selhání nastává při porodní zátěži.

5. Příhody interní zejména při kardiopathiích, při neurologických onemocněních lze očekávat častěji. Stále větší část žen se pouští do reprodukční aktivity za stavu, který byl dříve kontraindikací těhotenství.Rodí ženy po transplantaci ledvin, srdce.

Ideologie katadeterminismu - svojí vůlí zeshora mohu ovlivňovat tělesné funkce - vede přes kaskadérství ke kamikadze-tokoautophonia - porodní sebevraždy, spojující psychopathii, fundamentalisty i telata, která se nebojí ani lva.

Tyto krajnosti vytváří v současnosti tlak dohánějící lékaře pohybovat se na samých limitech.. Reálné nebezpečí při těchto rizikových stavech tak neúměrně vzrůstá, zpracování takového množství informací vyžaduje teoretickou průpravu, praktické zkušenosti a koncentraci pozornosti. Úloha lékaře za porodu je nezastupitelná. “Porod nejsou křtiny” (B.Srp).

Genese chyb postihuje:

1. Příjem informací:

Informace žádné nebo malé, zkreslené, informační šum ze strany rodičky a okolí. Lékař opomíjí zásadu od fenomenu k podstatě , mísí fenomeny s předem stanovenou diagnosou, nastávají mentální skoky. Složitost sledované reality, rychlost probíhajících pochodů není v souladu s jejich sběrem.

2. Zpracovávání a vyhodnocování.

Lékař dostává informace, ale pro nedostatky teoretické - agnosia, informace nejsou zpracovány a vyhodnoceny. Pacientka udává bolesti při obracení, chůzi do schodů a je léčena jako hrozící předčasný porod, za porodu nastupující bolesti při abdukci hodnotí lékař jako projev nekázně a neprovede diagnosu rozestupu spony.

Lékař nemá dostatek zkušenosti - apeiria a nedomyslí, pozdější důsledky svého počínání. Galenos zná lékaře theoretika bez zkušeností logiatros, proti němu stojí empeirikos. Na př.u sekundárně slabých kontrakcí posilovaných infusí oxytocinu, lékař ihned po porodu plodu infusi přeruší a nastane hypotonické krvácení. Lékař vychází z nesprávných premis - kakognosia, na př. tachykardii u plodu při horečce matky přisoudí malou míru nebezpečí.

Nejdůležitějším pochodem ve vývoji lékařství je předávání tradic. Vytváření racionálních stereotypů znamená velikou úsporu energie lékaře, který musí pracovat dobře i nevyspalý, hladový a unavený. Představa, že lékař má pracovat plně individuálně, takže každý porod je jakýmsi malým uměleckým zážitkem je překrásná, ale neuskutečnitelná a dokonce mylná. Nemocnice musí mít své zvyklosti postupy, aby byly i stejné komplikace a aby lékaři mohli ve své práci navazovat jeden na druhého. Leč některé postupy existují v nemocnicích od nepaměti, jsou prováděné automaticky a nikdo již neví proč, postupy mohou být nesprávné , záludné, jelikož nikdo z této strany poruchu neočekává.

Nejběžnější bývala paušální aplikace námelových preparátů v šestinedělí, v prvé době porodní je podle zvyklostí bez ohledu na hmotnost rodičky aplikována plná lytická směs, kde je l00mg Dolsinu. Školy pro porodní báby vybavují své svěřenkyně stereotypními postupy, z nichž některé mohou celý život dobře sloužit, ale mohou být i zcestné. Tak pozorujeme, že žákyně si před porodem rozkládají jak jsou učeny roušku, nástroje, tampony k nohám rodičky. Nic se neděje, pokud tam nezačne zatékat plodová voda smíšená se stolicí, močí a krví. V druhé době porodní se materialisují nesprávné předpovědi – kakoprognosis. Nejčastěji se jedná o možnost ukončení porodu vaginální cestou. Lékaři si mají své prognostické schopnosti ověřovat neustále z důvodů duševního cvičení, i v případech, kde o nic nejde například: odhad hmotnosti plodu, délky porodu, pupečníkové komplikace, krevního obrazu, stavu plodu při změnách frekvence srdeční, výsledku Astrupa , budoucí chování matky a otce při porodu a podobně.

3. Praktická činnost.

Porodník je přes pokrok objektivních metod stále odkázán na dovednost svých rukou. Neschopnost manuální dyscheiria - dyshabilitas obstetritica, atechnia /Hippokrates/ je běžným úkazem u začátečníků. U zkušenějších se projevuje při výkonu některých méně obvyklých operací.

Lékař se namnoze pustí do výkonů, aniž měl pro ně zjednané podmínky, nedodržuje pravidla lege artis pro přípravu zajištující bezpečnost, nastávají záměny léků, aplikace bez záznamů, výkony bez zpětné vazby, bez dokumentace. Zajímavým úkazem psychologickým je pokračování v chybě. Rozhodne-li se lékař k určitému postupu, uskutečňuje ho často bez zpětné vazby a lavinovitě zkázu rozšiřuje.

Do praktické činnosti patří všeobecná materiální kultura daného ústavu, vady, dostupnost přístrojů, nástrojů, technik, dostupnost anestesiologické, transfusní, haematologické péče a pod. V případech, kdy mohou rozhodovat minuty, hrají tyto okolnosti sumační roli.

Nejčastější subjektivní chyby porodníka

Terminologie od autora je jen pomocná

1. Apraxia - nepřítomnost, nezájem, nedostatečný dozor.

2. Bradytokodyschronia - konservativismus za každou cenu, pozdní indikace, spoléhání na přírodní síly aniž se lékař přesvědčí, že se v daném případě vyskytují.

3. Tachytokodyschronia - uspěchanost, zbrklost, zbytečné zásahy, mnohdy polypragmasie, situace nevyžaduje namnoze takovou nadměrnou aktivitu.

4. Cunctator - nerozhodnost, váhavost, třeba odlišit od obezřelosti, není chybou u začátečníků, nejistota lékaře se přenáší na aktivitu rodičky. V kritických situacích se nediskutuje, ale jedná, jde o to stanovit, zda takový stav nastal..

5. Rigiditas mentalis stereotypica - netečnost ke všem skutečnostem, které se vymykají naučenému, pozdní reagování na vážné poruchy. Pacientky to pak označují jako morosis - necitlivost.

6. Improvisatio perpetua - generování stále nových postupů a tím i neznámých komplikací, činnost bez pravidel. Záludné jsou porody u známých, u VIP, snaha po mimořádné péči, podřízování se požadavkům extramedicinálním, užívání zkušeností neprověřených metod, vyjímky od pravidel, to vše plodí i mimořádné komplikace.

7. Omphalotomotokia - přenechání iniciativy porodním babám pramení z apraxie. Povětšinou chyba nenastává, ale v případech projednávaných soudně je to vážné opomenutí.

8. Syngamiodystokia - iracionální iniciativa manžela není korigována, nezvládnutí vedoucí role lékaře. Nevhodné, nejapné, neklidné chování rodičky dirigované manželem neomlouvá lékaře z komplikací, které tím vznikají.

9. Banausia - u Hippokrata trhovecké křičení lékaře. Biologický děj je filtrován přes portmonku. Varoval bych zejména před lákáním budoucí rodičky do ústavu, slibováním výhod, stanovováním optimistických nepodložených prognos. Za porodu nevíme dne ni hodiny, opomenutí, chyby lze omezit, ale ne zcela vyloučit! Porodnictví je z tohoto hlediska rizikové povolání .

Cave, bohatý klient dovede diagnostikovat tržní chování, kdy se něco předstírá, vždyť celý život nedělá sám nic jiného. Při chybách má dost prostředků na soudní řešení! Nikdy není ohrožena pověst lékaře tak znatelně jako v tomto počínání.

10. Eremitus - opuštěný lékař. Porod vyžaduje namnoze účast více lékařů. Koinologia - consultatio medica je prastarou institucí. Diaphonesis - nesoulad mezi lékaři by měl být překonán věcnou diskusí vedoucí dle Galéna k homophonii - jednolitému hlasu. Lékař samolibý pracující poustevnicky dříve nebo později se přesvědčí o hlouposti takového počínání. Prestiží porodníka není jeho chytrost, nebo obratnost, ale prospěch rodičky a plodu.

Fáze porodu

Po zániku branky vyhodnocujeme v které fázi porodu se rodička nelézá.:

1. Sestup hlavičky na hráz - kephalokatabasis.

2. Rozpínání hráze, druhé korunování hlavičky .

3. Prořezávání hlavičky - perineoporia, perineotomia.

Porodník může chybně ohodnotit v jaké fázi se porod odehrává. Při úvahách stran ukončení porodu operací je někdy vzhledem k porodnímu nádoru obtížné určit v jaké rovině pánevní se hlavička nachází. Rozhodující je určení výšky krční rýhy nad sponou, vyšetření vaginální se soustředí na určení vztahu biparietálního průměru a suboccipitobregmatického obvodu k hornímu okraji spony. Před eventuální klešťovou operací, po svodné analgesii n.pudendalii oboustranně, neopomeneme vyšetřit celou rukou.Nahmatáme- li pod rovinou pánevního vchodu boltce, je vysoce pravděpodobné, že hlavička je velkým oddílem vstouplá. Zcela jednoduše vyhmatáme nejvýše hmatný obvod přiléhající k pánvi a tak zcela přesně získáváme představu, kde bude umístěno maximální vyklenutí okének kleští.

Při polohování rodičky je třeba stanovit postavení plodu. Nelze se spolehat jen na poslední vyšetření UZ, které se může změnit, konfrontujeme je s palpací resistence hřbetu, směrem krční rýhy, místem maxima slyšitelných ozev plodu a stanovení místa průměru sutůry sagitalis a polohu velké či malé fontanely. Neblahé důsledky může přinést nepoznaná hyperflexe hlavičky, pokud porodník se soustřeďuje na palpaci vedoucího bodu a opomine procházející obvod pak zaklínění - gomphosis nepozná. V těchto případech může nasadit kleště ne na největší vyklenutí, ale na konus, kde se branže neudrží a sklouznou. Klínový fenomen je indikací k ukončení per sectionem.

Snadno lze diagnostikovat caput succedaneum, pro určení vztahu hlavičky k pánevnímu vchodu použijeme shora popsaného postupu. U nepostupujících porodů mnoho vyřeší zdravý konservativismus, nelze však věřit v přírodu jak na Ježíška, ptáme se vždy proč porod nepostupuje. Rozborem porodního objektu, cest a sil stanovíme pravděpodobnou příčinu. Pátráme po abnormální rotaci, polohách deflekčních, pokud po nich nepátráme, tak je nediagnostikujeme.

Velmi časté jsou komplikace pupečníkové. Dokud nebude diagnosa exaktně stanovena UZ a endoskopicky, sumarisujeme variabilní decelerace a pérování hlavičky. Zrádné je stištění pupečníku, při podezření pomáháme si polohováním s monitorováním následných změn. Prolaps pupečníku lze při lékařském vedení porodu snížit na minimum. Vzniká někdy dětinskou hloupostí vyšetřujícího. Při dirupci vaku blan u polyhydramnia si po odtoku lékař doslova hraje s hlavičkou, která je strhávána do branky podobně jako špunt ve vaně, v takovém případě může být vírem stržen dlouhý pupečník.

Nejobvyklejší chyby: porodník při vaginálním vyšetření se soustředí na hlavičku a branku, nepalpuje zadní stěnu spony, kostrč a především vztah hlavičky k pánvi. Na hlavičce se soustřeďuje na vedoucí bod, při výrazné dolichocefalii má pak špatnou představu o vstupu hlavičky, což je zrádné zejména při ukončování porodu per forcipem. Při vysoko ležící hlavičce je nebezpečí sklouznutí kleští, je-li hlavička v šíři neb úžině existuje při sectio nebezpečí roztržení dělohy pístovým efektem.

Chyby při tlačení

1. Axidystokia - "Ut infanti et utero et pelvi una et eadem sit axis!" - říkali klasičtí porodníci. Osa děložní může být uchýlena od podélné osy těla rodičky, což snadno poznáme na vztahu k linea fusca, je třeba tlakem ze strany na děložní hranu zjednat nápravu. Děloha je fixována jen v dolním segmentu pánve, kde je punktum fixum na úponech sakrouterinních vazů.

O šikmé ose děložní obliquitas uteri se od l9. století přestalo hovořit, rozlišují se přechodné polohy šikmé. Z tělocviku však víme, že při fixované hlavě může pohyb těla vést k její flexi, deflexi a lateroflexi. U žen s uvolněnými svaly přední stěny břišní, může být trup plodu mimo osu a tak se vypuzovací tlak nemůže dobře realisovat. V současnosti nastává renesance zařízení sella obstetritica namnoze však v horším provedení, než byla porodnická křesla v minulosti. Na klinice občas využíváme metodu modo persico, kde rodička tlačí na bobku, k čemuž je třeba zajistit kontrolu frekvence srdce plodu a sledování postupu hlavičky i rozvinování hráze.

2. Nedostatečná abdukce stehen při tokofobii a nechtěných těhotenstvích je podvědomou obranou, může se vyskytovat i u žen nenavyklých svalové koordinaci. Pro správné tlačení nutno určit fixní body pro dolní a horní končetiny.

3. Plenus venter non parit libenter, volumen hlavičky činí cca 560-600ml, plný měchýř může činit až třetinu této položky, ovlivnění je mechanické i reflektorické.Pokud se rodička vyhne očistnému klystýru- aby nebyla porušena její lidská důstojnost- mohou se skybala na čas plést v porodních cestách- odcházejí před zraky manžela, aby byl společný prožitek co nejhlubší.

4. Chybou je nedostatek direktivního jednání - unus diriget. Povely přicházející z více center, třeba dobře míněné jsou neúčelné. Tradičně se osvědčuje spolupráce lékaře a asistentky.Pokud někdo takové direktivní prostředí odmítá, může se zbytečně unavit a při prořezávání poranit je to tzv.” Svéhlavička Irma.”

5. Předčasné fixování dolních končetin na Schauty, a hlavně zvednutí pánve do výšky vede často k zeslabení kontrakcí v konečné fázi doby vypuzovací.

6. Chybějící kontrakce nelze vyvolávat masírováním fundu. Kontrakce vznikají rytmickým vylučováním oxytocinu. .Nervosita personálu, který se nemůže dočkat namnoze klíčové kontrakce se lépe zvládá oxytocinem.Pokud v kritické době chybí kontrakce i po oxytocinu, což může nastat u konce pánevního, provádí se poloviční extrakce.

7. Prsty v pochvě naznačují směr tlačení, kontrolují postup, oblíbené masírování hráze ze strany na stranu zvyšuje nebezpečí ranné infekce.

8. Bez kontrakcí není možný dobrý břišní lis. Reflektorické tlačení nastává na začátku druhé doby porodní a většinou trvá.Při prořezávání se vědomě nechává působit jen děložní kontrakce po povelu otevřete ústa, mimo kontrakci používá rodička břišního lisu.

9. Kristelerova exprese je odsuzována, ale je používanou metodou, která se může uplatnit příznivě na samém konci vypuzovací doby, vykonáváme-li ji plošným tlakem. Exprese násilná, bodová, tzv kolenování, používaná z vyšších rovin než je východ, kterou se chce lékař vyhnout údajně nebezpečnému forcepsu, nebývá účinná, může vést k embolisaci a poranění /zlomeniny žebra, trhliny jater, sleziny/, nehledě na používané násilí, vesměs proti vůli rodičky., lépe provést forceps je šetrnější.

10. Třeba myslet na vnitřně balistický efekt, který platí i za porodu- maximum nitroděložního tlaku předchází maximu rychlosti vypuzovaného plodu.Projeví se to prakticky jako latence.. Povzbuzování musí respektovat tento časový posun.

Chyby v konečné fázi druhé doby pozorujeme

Poranění.

Vážná poranění III. stupně nevznikají většinou tím, že se hráz nechrání, ale že se chrání úzkostlivě a špatně. Nervosita s jakou přistupuje začátečník k porodu, odráží jeho nedostatečnou adaptabilitu k probíhajícím dynamickým změnám. Pozorujeme, že jedna chyba generuje další. Ve výuce se nedostatečně uplatňuje fantom, který dovolí v klidu nácvik nejběžnějších úkonu. Před vedením prvého porodu je vhodné osahat si opakovaně novorozence, aby se ho asistující naučil uchopit pevně a přitom šetrně. U žákyň je snaha vést porod dle pravidel 19. století sine. Nejčastěji se pozoruje:

1. Přílišný tlak povětšinou pravé ruky s rouškou bránící porodu a anemisující hráz.

2. Snaha o předčasnou deflexi hlavičky dříve než atlantooccipitální skloubení vytvoří osu pod symphysou, což vede k zvětšení procházejícího obvodu a většímu napínání hráze. Začátečníci mají snahu dávat roušku na hráz již v období rozpínání hráze.

3. Prořezávání hlavičky mm po mm je tradiční zvyklostí dubiosní povahy, zadržuje hlavičku v době kdy je průtok dělohou minimální a její retrakce maximální, bere ohled na uchránění kůže, nebere ohled na plod, na který je nazíráno jako na nepřítele perinea.

4. Přední komisura má býti noli tangere, při přehrnování může se poranit klitoris s fatálními následky.

5. Provádění episiotomie na nerozvinuté hrázi bez anestesie ne kolmo, tupými nůžkami, na několikrát, mimo tlačení v nedostatečném rozsahu, zejména před operativními zásahy. Po provedení episiotomie je třeba včas podchycovat peánem venosní neb arteriální krvácení. Ztráty krve se při porodu sčítají, u ženy anemické to platí dvojnásobně.

6. Velmi mnoho chyb se děje při porodu ramének. Pokud je plod malý, pak vše probíhá snadno a je jedno jaké metody použijeme. V učebnicích je nejčastěji zoobrazováno jak se uchopí hlavička za spánky, tahne dolů a porodí se raménko. Po této fázi porodník často tzv. chrání hráz při porodu zadního raménka. V pravé ruce má roušku, levou zespoda se snaží hlavičku zvedat kraniálně. U větších plodů se to však nedaří a musí si pomoci pravou rukou. Zapomene odhodit roušku a otiskne ji i s výkaly na krček plodu, přičemž obě ruce pak ze stran tlačí až škrtí karotidy. Jde o kombinaci strangulace a paidokoprodiaspore.

Velmi často pozorujeme, že po porození hlavičky porodník nerespektuje osu pánevní a namísto nahoru na břicho matky, kam osa směřuje, táhne jinak. Pozor zejména u žákyň! Po vybavení ramének může odtéci větší množství plodové vody, žákyně se lekne, strhne plod přímo k sobě a udělá rupturu.

U mnoha i zkušených gynekologů jsou rozpaky při dystokii ramének. Nejlépe je osvojit si hmat Ribemont Desaignes Lepage, který užíváme i u fysiologicky probíhajících porodů. Prsty se vějířovitě rozloží přes obličej a zátylek plodu takže odpadá jakýkoliv tlak na kartotidy. Tahem dolů vybavujeme raménko přední, po porození deltoidea ruce neopouští hlavičku a táhnou ji směrem na břicho. Osobně jsem za celý život při cleidodystokii s tímto hmatem vystačil. Vázne-li již raménko přední je třeba mít prostor k tahu dolů ať již umístěním rodičky na Schauty nebo alespoň zvednutím pánve.

Při vybavování zadního raménka možno pozorovat u supervitálních plodů objímací reflex ještě v době, kdy bříško je obemknut měkkými cestami porodními. Při tomto hmatu zobrazovaném v klasických českých učebnicích není tlak na a.carotis a nenastává znečistění plodu stolicí. Při plodech nad 4000 g nastává i při tomto hmatu častěji fraktura claviculy, které nelze zabránit.

7. Strangulace pupečníku kol krčku je jednou z nejběžnějších komplikací vypuzovací doby. Mimo vyšetření ultrazvukové, variabilní decelerace frekvence srdeční plodu, podezření budí pérování hlavičky, které se vyskytuje ště i u nepoddajného perinea a u salutující ručky. Dyscheiria při strangulaci pupečníkem je běžná u začátečníků.U několikanásobného ovinutí je s výhodou mezi dvěma peány pupečník protnout a na obě strany odvinout, namísto přetahování přes hlavičku. U pupečníkové strangulační komplikace není důležité jen zúžení průsvitu vény a arterií umbilikálních, ale zmenšení průsvitu karotidy. Prosté otočení nevadí, jedná se o utažení.

8. Doposud na mnoha pracovištích, kde se rodí v poloze na zádech, se dítě pokládá příčně před rodidla mezi stehna rodičky. Porodník namnoze nerespektuje sterilitu. Obleče si sterilní rukavice, dotýká se pochvy, plodu a má komickou představu, že zůstává sterilní. Například bere do plné znečištěné ruky cévku. Na podložku porodnického lužka si rozloží nůžky, roušky, cévky, podvaz na pupečník. Zatím seshora vytéká plodová voda, krev, moč, stolice a touto tekutinou je imbibována podložka, kam se namnoze pokládá i porozené dítě. Porodník později v roztržitosti se může dotknout rukou i cévky, rány, hrdla, může dokonce ve spěchu bez výměny rukavic revidovat dutinu děložní. Takové počínání lze označit jako choiroiatria - lékařství spíše vhodné pro prasata. Po porodu lůžka jsou rozpaky co dělat s porozeným dítětem. Nebudeme ho asi držet za paty hlavou dolů, není dobré ani ho ihned položit do nečistoty. Osvědčuje se Stankušův hmat - drenážní poloha s tělem jízdmo na ruce a přinadzvedáním hlavičky k ulehčení odchodu hlenu z horních dýchacích cest. Hmat je dobrou průpravou i pro nácvik manévrů používaných při spontánním porodu konce pánevního (hmat Mauriceau - Levret). Mezitím se na znečistěný prostor uloží sterilní podložka, která koprodispersi omezuje. Pokud se dá na břicho matky rouška, lze dítě uložit i tam a dovolit matce, aby si plod osahala, pochopitelně za dozoru personálu, namnoze je rodička pod vlivem lytické směsi..

9. Při ukládání dítěte třeba sledovat, aby se pupečník při zejména u kožního pupku při úponu nepřetrhl. Přes tisícileté zkušenosti se doposud občas přihází, že se uvolní podvaz a nastává krvácení z pupečníku.

10. Partus praecipitatus. Deventer zná ženy lehce rodící - artopta, což značí pekařka, se snadností, s jakou se peče chleba. Jednou v životě jsem zažil rodičku, která při formovaném hrdle porodila během jedné kontrakce .

Při partus extramuros je největším nebezpečím podchlazení novorozence. Voda lpící na vlhkém plodu při odpařování rychle odnímá novorozenci teplo, laici se bojí zabalit novorozence do něčeho co není sterilní. Rodit lze i nesterilníma rukama, pokud si toho jsme vědomi a dotýkáme se jen plodu.

11. Pokud při překotném porodu zůstane na hlavičce vak blan jako čepice štěstěny - caput galeatum, neprovede-li se odstranění blan, plodu hrozí udušení. Blány nelze sesunout rukou, musí se užít vzhledem ke koeficientu tření spíše textilu.

Porodník preventivní doktrínu nezaměřuje jen k bezprostřednímu porodu, ale na celý budoucí život svěřené rodičky a novorozence.