Porodníci.cz - Porodnická encyklopedie | Patologický porod | Porodnická anestezie | Pooperační analgezie v porodnictví
1. Fyziologie percepce bolesti v období porodu
Ke konci těhotenství a v peripartálním období dochází k adaptaci na viscerální a somatické algické vjemy. Experimentální studie u těhotných žen na konci těhotenství ukazují, že se práh bolesti ke konci těhotenství zvyšuje téměř dvojnásobně (3) a v období vlastního porodu vrcholí. Tento poznatek potvrzují klinické zkušenosti se zvýšenou tolerancí vůči bolesti v poporodním období u většiny rodiček. Příčinou je nejspíše aktivace endorfinového systému (18). Přesto ale pro řadu žen patří porod mezi ty nejbolestivější životní prožitky. Některé experimentální práce na zvířatech uvádějí krátce po porodu přítomnost hyperalgické fáze, trvající až několik dnů (8). Malá část žen (0,5–2 %) trpí po císařském řezu v dolním děložním segmentu delší pooperační bolestí, jejíž příčinou je poškození nervů, a vyžadují podávání vyšších dávek opioidů, resp. jejich delší podávání (15).
Zvýšená tolerance vůči nociceptivním stimulům v těhotenství souvisí s regulační funkcí neuronů v zadních rozích míšních, které se podílejí na zpracování a modulaci centripetálně směřující nociceptivní informace. Na fyziologických míšních antinociceptivních mechanismech se uplatňují především endogenní opioidy. Společně zde působí další modulační systémy (noradrenergní, serotoninové a cholinergní) (10). Ty pak spolu s inhibičními descendentními drahami z mozkového kmene a s míšními interneurony v substantia gelatinosa zadních rohů míšních vykonávají bariérovou funkci (Melzackova vrátková teorie bolesti). V peripartálním období tomu významně napomáhá i synergismus s a2-adrenergním mechanismem antinocicepce, jenž je nezávislý na supraspinálních regulačních vlivech (13).
Pooperační bolest po císařském řezu má somatickou a viscerální složku (tab. 1). Vzhledem k odlišným mechanismům a klinickým projevům obou složek bolesti je prakticky nemožné dosáhnout účinné pooperační analgezie použitím pouze jednoho analgetika. Naproti tomu multimodalitní kombinovaná analgezie využívající kombinaci několika analgetik je účinnější a je provázená i nižším výskytem nepříznivých vedlejších účinků.
2. Pooperační analgezie po císařském řezu
Hlavní principy pooperační analgezie po císařském řezu se příliš neliší od všeobecných zásad pooperační léčby bolesti. Mezi ně patří vedle vlastního zajištění účinné pooperační analgezie i prevence orgánových poškození v důsledku vegetativní a somatické reflexní odpovědi na traumatizaci tkání a rychlé a úplné obnovení obranných reakcí (především účinného kašle) a plné normalizace dýchání. Umožnění časné mobilizace je prevencí respiračních komplikací a trombembolické nemoci. Přesto ale existují podstatné rozdíly ve fyziologických mechanismech porodní a pooperační bolesti, na něž je třeba brát zřetel při volbě prostředků zajištění analgezie v pooperačním období po císařském řezu (tab. 2).
Specifičnost poporodního období lze charakterizovat dvěma zásadními rysy:
Při hodnocení pooperační bolesti po císařském řezu pomocí klasické desetistupňové vizuální analogové škály (VAS) bez použití analgetik dosahuje její intenzita většinou 6–7, ale některé ženy udávají hodnoty až k 10 (16). Opioidy proto představují základní složku účinné analgezie. Jejich tradiční forma aplikace na vyžádání “při bolesti” ve formě intramuskulární injekce podané sestrou není spolehlivá, protože nezabrání kolísání účinné hladiny a kvality analgezie a představuje často balancování mezi nedostatečnou analgezií (např. v důsledku opožděné aplikace, nevhodně zvolené dávky nebo nestandardní resorpce) a někdy naopak nepřiměřeně hlubokou sedací. Ta může být komplikací předem rozepsaných opiátů ve fixních časových intervalech. Jednorázová intravenózní aplikace opioidů není používána především z obavy před nežádoucím depresivním vlivem na dýchací centrum.
Naproti tomu je možné použití nitrožilních opioidů ve formě tzv. pacientem řízené nitrožilní analgezie (pacient controlled analgesia – PCA), kdy si pacientka lineárním autodávkovačem sama aplikuje malé dávky opioidu. V současnosti se stále častěji opioidy podávají neuroaxiální cestou, tj. epidurálně (pacient controlled epidural analgesia – PCEA). Synergismus s opioidy vykazují nesteroidní antiflogistika, lokální anestetika a klonidin, působící na různé antinociceptivní mechanismy na míšní úrovni.
Volba způsobu pooperační analgezie je do značné míry ovlivněna způsobem znecitlivění k vlastnímu císařskému řezu. Zatímco po celkové anestezii jsou analgetika aplikována nejčastěji systémově, po subarachnoidální nebo epidurální anestezii jsou analgetika/anestetika podávána často dále neuroaxiální cestou.
3. Používané způsoby pooperační analgezie po císařském řezu
Blokáda n. ilioinguinalis a infiltrační (tzv. lokoregionální) anestezie
Krátce po císařském řezu z Pfannenstielova řezu lze výskyt časné somatické pooperační bolesti v operační ráně (v rozsahu dermatomu L1) poměrně účinně blokovat blokádou obou ilioingvinálních nervů 0,5% bupivakainem. Hlubší viscerální bolest ale ovlivněna není. Přesto je celková spotřeba analgetik po operaci tímto způsobem snížena. Obdobně lze použít 0,5% bupivakain k infiltraci operační rány, ale účinnost takto podaného lokálního anestetika je kratší.
Analgezie nesteroidními antiflogistiky
Nesteroidní antiflogistika (např. diklofenak, tenoxikam, ketoprofen, ketorolak) mají sama osobě relativně slabší účinek na pooperační bolest, ale výrazným způsobem potencují účinek opioidů, snižují jejich spotřebu (o 25–75 %) a výskyt vedlejších účinků. Vedle periferního protizánětlivého účinku (inhibice cyklooxygenázy) se uplatňuje i synergické působení s opioidy na m-receptory na míšní úrovni. Jsou vhodným doplňkem subarachnoidálně podaných opioidů (2), jejichž dávku lze takto značně zredukovat (morfin až na 0,025 mg). Při jejich ordinaci je třeba respektovat obecně platné kontraindikace.
Systémové podání opioidů
Podání opioidů formou pacientkou řízené analgezie (PCA) po dobu 24–48 h po operaci zvyšuje jednoznačně subjektivní komfort operantek, neboť jim zajišťuje okamžitou dostupnost analgetik bez závislosti na přítomnosti sester a jejich ochotě opioidy aplikovat. Navíc umožňuje přizpůsobení hloubky analgezie momentální potřebě, např. v závislosti na aktuální zátěži (při kašli, změně polohy na lůžku). Bolest není konstantní a podléhá mimo jiné i cirkadiánním rytmům a zvyšuje se v noci. Vlastní terapeutické okno plazmatických hladin opioidů je úzké a již nepatrné snížení plazmatické hladiny (např. u pethidinu o 0,05 mg/ml) může vést k značnému dyskomfortu pacientky. Zpravidla je dostačující dosažení analgezie na úrovni VAS 3.
Z opioidů je pro PCA vhodnější morfin než fentanyl. Při systémové aplikaci morfinu je výskyt pruritu po jeho podání méně častý než po epidurální aplikaci. Pethidin je opouštěn, neboť aktivní metabolit norpethidin je vylučován mlékem a je zřejmě příčinou horšího neurobehaviorálního skóre novorozenců. Hlavní výhodou systému PCA je tedy zlepšení komfortu pacientek a nižší zatížení sesterského personálu v porovnání s klasickou parenterální aplikací. Při nastavení režimu PCA na dávkovači je nastavována úvodní dávka (loading) podaná v intervalu 15–30 s a velikost doplňující dávky (tab. 3).
* ředění morfinu 1 mg/ml
** pethidin 10 mg/ml
*** fentanyl 0,01 mg/ml
Riziku předávkování brání interval blokování dávkovače před následnou aplikací (lockout interval) a nastavení maximálně aplikovatelné dávky opioidu v časovém intervalu (nejčastěji 4hodinovém). Novější dávkovače umožňují i nastavení bazální infúzní rychlosti opioidu. Tato forma PCA již ale opouští základní princip analgezie řízené pacientem a pro oblast pooperační poporodní analgezie není vhodná. Navíc je provázena častějším výskytem nauzey a zvracení (pooperační nauzea a vomitus – PONV) a dalších vedlejších účinků. PCA je doporučována rovněž u drogově závislých rodiček jako doplňková “rescue” medikace k bazálnímu metadonu.
Epidurální podání opioidů
Zavedení neuroaxiální aplikace opioidů představuje zásadní zlepšení léčby akutní pooperační bolesti. Její hlavní předností je selektivní analgetické působení bez průvodní sympatické nebo motorické blokády. Pohybový režim operantek takto není nijak omezen. Epidurální aplikace opioidů je nejčastěji používána v návaznosti na kontinuální epidurální anestezii zajištěnou lokálním anestetikem (bupivakainem nebo ropivakainem).
V důsledku hydrosolubility a poměrně rychlého kraniálního šíření je epidurálně podaný morfin přibližně dvojnásobně účinný ve srovnání s kontinuálním intravenózním podáním. V dávce 2–5 mg zajistí epidurální analgezii až 24 hodin. Na rozdíl od liposolubilního fentanylu vyvolává nesegmentární blokádu. Obecně mezi vedlejší účinky neuroaxiálních opioidů patří pruritus, PONV a depresivní vliv na respirační centrum. Při této dávce je obávaná opožděná deprese dechu (zhruba 6 hodin po aplikaci) vzácná a její výskyt nepřekračuje 0,25 %. Navíc jsou rodičky v bezprostředním pooperačním období podstatně lépe kontrolovány než jiné operantky. Napomáhá i časný kontakt s novorozencem. Nástup účinku je ale relativně pomalý (30–45 min) a načasování jeho podání je tomu třeba přizpůsobit. Z vedlejších účinků lze nejčastěji pozorovat pruritus (ve 45–60 % v porovnání s 5% výskytem po PCA s morfinem), PONV (40 %) a závratě (10 %). K omezení pruritu některá pracoviště používají morfin v kombinaci se smíšenými agonisty/antagonisty (např. s butorfanolem) za cenu prohloubení sedativních účinků nebo s antagonisty (naloxon). Zkoušen je i propofol (viz níže).
Liposolubilní opioidy (fentanyl, sufentanil, pethidin, metadon, butorfanol) jsou rychle absorbovány do okolních tkání. Výsledkem je segmentární blokáda kratšího trvání. U fentanylu není rozdíl mezi účinnou systémovou a epidurální dávkou zdaleka tak výrazný, ale výskyt vedlejších účinků je vzácnější. 50 mg fentanylu zajistí 3–7hodinovou analgezii. Nejvhodnější je jeho aplikace alespoň s 10 ml fyziologického roztoku nebo lokálního anestetika, což zajistí zrychlení nástupu účinku a prodlouží délku působení. Délka účinku je ve srovnání s morfinem kratší. Podání sufentanilu v dávce 25–50 mg zajistí analgezii v délce 3,5–5,5 h. Kombinace vysoké účinnosti epidurálních opioidů a flexibility PCA je využíváno při PCEA. Ta využívá kombinace epidurální aplikace anestetik (ropivakainu nebo bupivakainu) s různými opioidy (morfinem, fentanylem, sufentanilem) a a-agonisty (dříve s adrenalinem, dnes s a2-agonistou klonidinem).
Subarachnoidální podání opioidů
Subarachnoidální opioidy jsou podávány před operací v rámci subarachnoidálního znecitlivění nebo při CSEA (kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie). Subarachnoidální podání čistého morfinu v dávce 0,1–0,5 mg zajistí delší pooperační analgezii ve srovnání s epidurálním podáním (19). Fentanyl v dávce 6,25–25 mg s hyperbarickým bupivakainem navodí pooperační analgezii v délce 3–4 h lépe než samotný bupivakain. Obdobně lze použít sufentanil v dávce 7,5–10 mg. Gutche (9) používá kombinaci 12,5–15 mg bupivakainu, 25 mg fentanylu, 0,25 mg morfinu a 200 mg adrenalinu. Tato směs zajišťuje eliminaci intraoperačního dyskomfortu z trakce za peritoneum a zajistí 18–24hodinovou pooperační analgezii. Vyšší dávky morfinu mohou vzácně (1 %) u obézních vyvolat depresi dechu. Monitorování dýchání je nutné po dobu 24 hodin.
Neuroaxiální podání alfa2-agonistů
Alfa2-agonisté potencují antinociceptivní působení opioidů na receptory m a d na míšní úrovni (13). Již dříve byl tento fenomén pozorován u adrenalinu. Klonidin je používán v kombinaci s bupivakainem, fentanylem nebo sufentanilem. Dávkování při epidurálním podání se v literatuře uvádí v širokém rozpětí mezi 67,5 mg a 800 mg pro úvodní bolus. Následuje kontinuální podání v dávce 10–40 mg/h (tab. 4). Jednorázová dávka 150 mg intratekálně zajistí analgezii na 7 hodin. Další zvyšování dávky prodlouží analgezii za cenu prohloubení sedace.
Další farmaka používaná doplňkově pro pooperační analgezii
Droperidol: systémová aplikace droperidolu snižuje výskyt pooperační nauzey a zvracení vyvolaný epidurálním podáním morfinu. Výskyt pruritu ovlivněn není, rovněž analgezie se neprohlubuje. Na rozdíl od netěhotných epidurální aplikace droperidolu neovlivňuje PONV po epidurálně podaných opioidech.
Propofol: subanestetické dávky propofolu (10 mg) snižují výskyt pruritu, jenž komplikuje subarachnoidální podání opioidů (1). Jeho příčinou je zřejmě přítomnost non-nociceptivních opioidních receptorů v zadních rozích míšních. Propofol na této úrovni tlumí interneuronální transmisi. V těhotenství je však tento účinek z dosud neobjasněných příčin výrazně slabší (12% účinnost ve srovnání s netěhotnými) (1).
Metadon: specifickým problémem je analgezie žen závislých na opioidech v období porodu. Jsou-li převedeny na metadon, je třeba jim zajistit podání jejich normální denní dávky. Bez jejího podání lze očekávat vznik syndromu z odnětí u matky i dítěte. K zajištění porodní analgezie je třeba s ohledem na toleranci k opioidům počítat s použitím epidurální analgezie. Nelze-li ji použít, je doporučena PCA s fentanylem s bazální infúzní rychlostí 20 mg/h a bolusy 10 mg s pětiminutovými lockout intervaly. Dětem rodiček na metadonu není vhodné podávat naloxon, neboť hrozí vznik syndromu z odnětí (15).
Komerčně dostupné lékové formy řady látek nejsou pro subarachnoidální podání registrovány a jejich podání je tzv. off-label. Problematická je zejména příměs stabilizujících přísad u většiny preparátů určených k nitrožilní aplikaci.
Literatura
1. BEILIN, Y., et al. Subhypnotic doses of propofol do not relieve pruritus induced by intrathecal morphine after cesarean section. Anesth. Analg., 86, 1988, p. 310–313.
2. CARDOSO, M., et al. Small doses of intrathecal morphine combined with systemic diclofenac for postoperative pain control after cesarean delivery. Anesth. Analg., 86, 1998, p. 538–541.
3. COGAN, R., SPINNATO, J. Pain and discomfort thresholds in late pregnancy. Pain, 27, 1986, p. 63–68.
4. EISENACH, J., D’ANGELO, R., et al. An isobolographic study of epidural clonidine and fentanyl after cesarean section. Anesth. Analg., 79, 1994, p. 285–290.
5. EISENACH, J. Pain Physiology and Pharmacology: Clinical relevance. ASA Refresher Course, 1999, p. 512.
6. FILOS, K., GOUDAS, I., et al. Intrathecal clonidine as a sole analgesic for pain relief after cesarean section. Anesthesiology, 77, 1992, p. 267–274.
7. FILOS, K., GOUDAS, I., et al. Hemodynamic and analgesic profile after intrathecal clonidine in humans. A dose-response study. Anesthesiology, 81, 1994, p. 591–601.
8. GINTZLER, A. Endorphin-mediated increase in pain treshold during pregnancy. Science, 10, 1980, p. 193–195
9. GUTCHE, B. Spinal and epidural analgesia for obstetrics. ASA Refresher Course, 1997, p. 135.
10. HEROLD, I. Akutní pooperační bolest a možnosti její léčby. In MILOSCHEWSKY (Ed.) Regionální anestezie. Praha : Astra Pharmaceuticals, 1998, s. 137–154.
11. HUNTOON, M., EISENACH, J., BOESE, P. Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology, 76, 1992, p. 187–193.
12. MENDEZ, R., EISENACH, J., KASHTAN, K. Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology, 73, 1990, p. 848–852.
13. MURATA, K., et al. Intrathecal clonidine suppreses noxiously evoked activity of spinal wide dynamic range neurons in cats. Anesth. Analg., 69, 1989, p. 185–191.
14. READY, B. Acute postoperative pain. In MILLER, R. (Ed.) Anesthesia. 4th ed. New York : Churchill Livingstone, 1994, p. 2327–2339.
15. ROCHE, S., HUGHES, E. Pain problems associated with pregnancy and their management. Pain Reviews, 1999, 6, p. 239–261.
16. ROSEN, M., et al. Epidural morphine for the relief of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth. Analg., 62, 1983, p. 666–672.
17. SANANSILP, V., AREEWATANA, S., TONSUKCHAI, N. Droperidol and the side effects of epidural morphine after cesarean section. Anesth. Analg., 86, 1998, p. 532–537.
18. SHNIDER, S., LEVINSON, G. Anesthesia for Obstetrics. In MILLER, R. (Ed.) Anesthesia. 4th ed. New York : Churchill Livingstone, 1994, p. 2031–2076.
19. UCHIYAMA, A., et al. Low dose intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Int. J. Obst. Anest., 1994, 3, p. 87–91.
Ke konci těhotenství a v peripartálním období dochází k adaptaci na viscerální a somatické algické vjemy. Experimentální studie u těhotných žen na konci těhotenství ukazují, že se práh bolesti ke konci těhotenství zvyšuje téměř dvojnásobně (3) a v období vlastního porodu vrcholí. Tento poznatek potvrzují klinické zkušenosti se zvýšenou tolerancí vůči bolesti v poporodním období u většiny rodiček. Příčinou je nejspíše aktivace endorfinového systému (18). Přesto ale pro řadu žen patří porod mezi ty nejbolestivější životní prožitky. Některé experimentální práce na zvířatech uvádějí krátce po porodu přítomnost hyperalgické fáze, trvající až několik dnů (8). Malá část žen (0,5–2 %) trpí po císařském řezu v dolním děložním segmentu delší pooperační bolestí, jejíž příčinou je poškození nervů, a vyžadují podávání vyšších dávek opioidů, resp. jejich delší podávání (15).
Zvýšená tolerance vůči nociceptivním stimulům v těhotenství souvisí s regulační funkcí neuronů v zadních rozích míšních, které se podílejí na zpracování a modulaci centripetálně směřující nociceptivní informace. Na fyziologických míšních antinociceptivních mechanismech se uplatňují především endogenní opioidy. Společně zde působí další modulační systémy (noradrenergní, serotoninové a cholinergní) (10). Ty pak spolu s inhibičními descendentními drahami z mozkového kmene a s míšními interneurony v substantia gelatinosa zadních rohů míšních vykonávají bariérovou funkci (Melzackova vrátková teorie bolesti). V peripartálním období tomu významně napomáhá i synergismus s a2-adrenergním mechanismem antinocicepce, jenž je nezávislý na supraspinálních regulačních vlivech (13).
Pooperační bolest po císařském řezu má somatickou a viscerální složku (tab. 1). Vzhledem k odlišným mechanismům a klinickým projevům obou složek bolesti je prakticky nemožné dosáhnout účinné pooperační analgezie použitím pouze jednoho analgetika. Naproti tomu multimodalitní kombinovaná analgezie využívající kombinaci několika analgetik je účinnější a je provázená i nižším výskytem nepříznivých vedlejších účinků.
Tab. 1. Viscerální a somatická složka pooperační bolesti
|
Bolest |
Původ |
Charakter |
Přenos |
|
viscerální |
děloha a sousední struktury |
tupá, špatně |
nemyelinizovaná C-vlákna |
|
somatická |
chirurgická incize břišní stěny |
ostrá, palčivá |
myelinizovaná Ad-vlákna |
2. Pooperační analgezie po císařském řezu
Hlavní principy pooperační analgezie po císařském řezu se příliš neliší od všeobecných zásad pooperační léčby bolesti. Mezi ně patří vedle vlastního zajištění účinné pooperační analgezie i prevence orgánových poškození v důsledku vegetativní a somatické reflexní odpovědi na traumatizaci tkání a rychlé a úplné obnovení obranných reakcí (především účinného kašle) a plné normalizace dýchání. Umožnění časné mobilizace je prevencí respiračních komplikací a trombembolické nemoci. Přesto ale existují podstatné rozdíly ve fyziologických mechanismech porodní a pooperační bolesti, na něž je třeba brát zřetel při volbě prostředků zajištění analgezie v pooperačním období po císařském řezu (tab. 2).
Tab. 2. Rozdíly mezi porodní a pooperační bolestí (5)
|
Bolesti |
Typ |
Riziko opioidů |
Podání opioidů |
Účinná analgetika |
Zvláštnosti |
|
porodní |
viscerální > somatická |
pro plod |
neuroaxiální |
1. lokální anestetika |
slabší účinek |
|
pooperační |
somatická > viscerální |
pro matku |
systémové, neuroaxiální |
1. opioidy |
úloha centrální senzitizace (preemptivní analgezie) |
Specifičnost poporodního období lze charakterizovat dvěma zásadními rysy:
- v porovnání s předchozím průběhem porodu je bolest snášena poměrně dobře,
- v poporodním období představuje optimální analgezie hledání kompromisu volby farmak a jejich dávkování, které nabídnou rodičce přiměřenou analgezii a sedaci, ale zároveň neovlivní nepříznivě velmi žádoucí časný a plnohodnotný styk matky s dítětem.
Při hodnocení pooperační bolesti po císařském řezu pomocí klasické desetistupňové vizuální analogové škály (VAS) bez použití analgetik dosahuje její intenzita většinou 6–7, ale některé ženy udávají hodnoty až k 10 (16). Opioidy proto představují základní složku účinné analgezie. Jejich tradiční forma aplikace na vyžádání “při bolesti” ve formě intramuskulární injekce podané sestrou není spolehlivá, protože nezabrání kolísání účinné hladiny a kvality analgezie a představuje často balancování mezi nedostatečnou analgezií (např. v důsledku opožděné aplikace, nevhodně zvolené dávky nebo nestandardní resorpce) a někdy naopak nepřiměřeně hlubokou sedací. Ta může být komplikací předem rozepsaných opiátů ve fixních časových intervalech. Jednorázová intravenózní aplikace opioidů není používána především z obavy před nežádoucím depresivním vlivem na dýchací centrum.
Naproti tomu je možné použití nitrožilních opioidů ve formě tzv. pacientem řízené nitrožilní analgezie (pacient controlled analgesia – PCA), kdy si pacientka lineárním autodávkovačem sama aplikuje malé dávky opioidu. V současnosti se stále častěji opioidy podávají neuroaxiální cestou, tj. epidurálně (pacient controlled epidural analgesia – PCEA). Synergismus s opioidy vykazují nesteroidní antiflogistika, lokální anestetika a klonidin, působící na různé antinociceptivní mechanismy na míšní úrovni.
Volba způsobu pooperační analgezie je do značné míry ovlivněna způsobem znecitlivění k vlastnímu císařskému řezu. Zatímco po celkové anestezii jsou analgetika aplikována nejčastěji systémově, po subarachnoidální nebo epidurální anestezii jsou analgetika/anestetika podávána často dále neuroaxiální cestou.
3. Používané způsoby pooperační analgezie po císařském řezu
Blokáda n. ilioinguinalis a infiltrační (tzv. lokoregionální) anestezie
Krátce po císařském řezu z Pfannenstielova řezu lze výskyt časné somatické pooperační bolesti v operační ráně (v rozsahu dermatomu L1) poměrně účinně blokovat blokádou obou ilioingvinálních nervů 0,5% bupivakainem. Hlubší viscerální bolest ale ovlivněna není. Přesto je celková spotřeba analgetik po operaci tímto způsobem snížena. Obdobně lze použít 0,5% bupivakain k infiltraci operační rány, ale účinnost takto podaného lokálního anestetika je kratší.
Analgezie nesteroidními antiflogistiky
Nesteroidní antiflogistika (např. diklofenak, tenoxikam, ketoprofen, ketorolak) mají sama osobě relativně slabší účinek na pooperační bolest, ale výrazným způsobem potencují účinek opioidů, snižují jejich spotřebu (o 25–75 %) a výskyt vedlejších účinků. Vedle periferního protizánětlivého účinku (inhibice cyklooxygenázy) se uplatňuje i synergické působení s opioidy na m-receptory na míšní úrovni. Jsou vhodným doplňkem subarachnoidálně podaných opioidů (2), jejichž dávku lze takto značně zredukovat (morfin až na 0,025 mg). Při jejich ordinaci je třeba respektovat obecně platné kontraindikace.
Systémové podání opioidů
Podání opioidů formou pacientkou řízené analgezie (PCA) po dobu 24–48 h po operaci zvyšuje jednoznačně subjektivní komfort operantek, neboť jim zajišťuje okamžitou dostupnost analgetik bez závislosti na přítomnosti sester a jejich ochotě opioidy aplikovat. Navíc umožňuje přizpůsobení hloubky analgezie momentální potřebě, např. v závislosti na aktuální zátěži (při kašli, změně polohy na lůžku). Bolest není konstantní a podléhá mimo jiné i cirkadiánním rytmům a zvyšuje se v noci. Vlastní terapeutické okno plazmatických hladin opioidů je úzké a již nepatrné snížení plazmatické hladiny (např. u pethidinu o 0,05 mg/ml) může vést k značnému dyskomfortu pacientky. Zpravidla je dostačující dosažení analgezie na úrovni VAS 3.
Z opioidů je pro PCA vhodnější morfin než fentanyl. Při systémové aplikaci morfinu je výskyt pruritu po jeho podání méně častý než po epidurální aplikaci. Pethidin je opouštěn, neboť aktivní metabolit norpethidin je vylučován mlékem a je zřejmě příčinou horšího neurobehaviorálního skóre novorozenců. Hlavní výhodou systému PCA je tedy zlepšení komfortu pacientek a nižší zatížení sesterského personálu v porovnání s klasickou parenterální aplikací. Při nastavení režimu PCA na dávkovači je nastavována úvodní dávka (loading) podaná v intervalu 15–30 s a velikost doplňující dávky (tab. 3).
Tab. 3. Nastavení PCA (14)
|
Opioid |
Úvodní dávka |
Doplňující dávka |
Lockout interval (min) |
|
morfin (mg)* |
0,8–2 |
1–2 |
5–12 |
|
pethidin (mg)** |
5–25 |
12,5 |
5–12 |
|
fentanyl (mg)*** |
0,01–0,02 |
0,01 |
3–10 |
* ředění morfinu 1 mg/ml
** pethidin 10 mg/ml
*** fentanyl 0,01 mg/ml
Riziku předávkování brání interval blokování dávkovače před následnou aplikací (lockout interval) a nastavení maximálně aplikovatelné dávky opioidu v časovém intervalu (nejčastěji 4hodinovém). Novější dávkovače umožňují i nastavení bazální infúzní rychlosti opioidu. Tato forma PCA již ale opouští základní princip analgezie řízené pacientem a pro oblast pooperační poporodní analgezie není vhodná. Navíc je provázena častějším výskytem nauzey a zvracení (pooperační nauzea a vomitus – PONV) a dalších vedlejších účinků. PCA je doporučována rovněž u drogově závislých rodiček jako doplňková “rescue” medikace k bazálnímu metadonu.
Epidurální podání opioidů
Zavedení neuroaxiální aplikace opioidů představuje zásadní zlepšení léčby akutní pooperační bolesti. Její hlavní předností je selektivní analgetické působení bez průvodní sympatické nebo motorické blokády. Pohybový režim operantek takto není nijak omezen. Epidurální aplikace opioidů je nejčastěji používána v návaznosti na kontinuální epidurální anestezii zajištěnou lokálním anestetikem (bupivakainem nebo ropivakainem).
V důsledku hydrosolubility a poměrně rychlého kraniálního šíření je epidurálně podaný morfin přibližně dvojnásobně účinný ve srovnání s kontinuálním intravenózním podáním. V dávce 2–5 mg zajistí epidurální analgezii až 24 hodin. Na rozdíl od liposolubilního fentanylu vyvolává nesegmentární blokádu. Obecně mezi vedlejší účinky neuroaxiálních opioidů patří pruritus, PONV a depresivní vliv na respirační centrum. Při této dávce je obávaná opožděná deprese dechu (zhruba 6 hodin po aplikaci) vzácná a její výskyt nepřekračuje 0,25 %. Navíc jsou rodičky v bezprostředním pooperačním období podstatně lépe kontrolovány než jiné operantky. Napomáhá i časný kontakt s novorozencem. Nástup účinku je ale relativně pomalý (30–45 min) a načasování jeho podání je tomu třeba přizpůsobit. Z vedlejších účinků lze nejčastěji pozorovat pruritus (ve 45–60 % v porovnání s 5% výskytem po PCA s morfinem), PONV (40 %) a závratě (10 %). K omezení pruritu některá pracoviště používají morfin v kombinaci se smíšenými agonisty/antagonisty (např. s butorfanolem) za cenu prohloubení sedativních účinků nebo s antagonisty (naloxon). Zkoušen je i propofol (viz níže).
Liposolubilní opioidy (fentanyl, sufentanil, pethidin, metadon, butorfanol) jsou rychle absorbovány do okolních tkání. Výsledkem je segmentární blokáda kratšího trvání. U fentanylu není rozdíl mezi účinnou systémovou a epidurální dávkou zdaleka tak výrazný, ale výskyt vedlejších účinků je vzácnější. 50 mg fentanylu zajistí 3–7hodinovou analgezii. Nejvhodnější je jeho aplikace alespoň s 10 ml fyziologického roztoku nebo lokálního anestetika, což zajistí zrychlení nástupu účinku a prodlouží délku působení. Délka účinku je ve srovnání s morfinem kratší. Podání sufentanilu v dávce 25–50 mg zajistí analgezii v délce 3,5–5,5 h. Kombinace vysoké účinnosti epidurálních opioidů a flexibility PCA je využíváno při PCEA. Ta využívá kombinace epidurální aplikace anestetik (ropivakainu nebo bupivakainu) s různými opioidy (morfinem, fentanylem, sufentanilem) a a-agonisty (dříve s adrenalinem, dnes s a2-agonistou klonidinem).
Subarachnoidální podání opioidů
Subarachnoidální opioidy jsou podávány před operací v rámci subarachnoidálního znecitlivění nebo při CSEA (kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie). Subarachnoidální podání čistého morfinu v dávce 0,1–0,5 mg zajistí delší pooperační analgezii ve srovnání s epidurálním podáním (19). Fentanyl v dávce 6,25–25 mg s hyperbarickým bupivakainem navodí pooperační analgezii v délce 3–4 h lépe než samotný bupivakain. Obdobně lze použít sufentanil v dávce 7,5–10 mg. Gutche (9) používá kombinaci 12,5–15 mg bupivakainu, 25 mg fentanylu, 0,25 mg morfinu a 200 mg adrenalinu. Tato směs zajišťuje eliminaci intraoperačního dyskomfortu z trakce za peritoneum a zajistí 18–24hodinovou pooperační analgezii. Vyšší dávky morfinu mohou vzácně (1 %) u obézních vyvolat depresi dechu. Monitorování dýchání je nutné po dobu 24 hodin.
Neuroaxiální podání alfa2-agonistů
Alfa2-agonisté potencují antinociceptivní působení opioidů na receptory m a d na míšní úrovni (13). Již dříve byl tento fenomén pozorován u adrenalinu. Klonidin je používán v kombinaci s bupivakainem, fentanylem nebo sufentanilem. Dávkování při epidurálním podání se v literatuře uvádí v širokém rozpětí mezi 67,5 mg a 800 mg pro úvodní bolus. Následuje kontinuální podání v dávce 10–40 mg/h (tab. 4). Jednorázová dávka 150 mg intratekálně zajistí analgezii na 7 hodin. Další zvyšování dávky prodlouží analgezii za cenu prohloubení sedace.
|
Bolus (mg) |
Kontinuálně (mg/h) |
Kombinace |
Efekt |
|
|
Mendez, 1990 (12) |
400 |
10 |
– |
analgezie 4–5 h |
|
800 |
20 |
– |
analgezie 24 h |
|
|
Huntoon, 1992 (11) |
400 |
40 |
bupivakain |
minimum vedlejších účinků |
|
Eisenach, 1994 (4) |
67,5 |
– |
fentanyl 200 mg |
úplná eliminace potřeby morfinu |
|
Filos, 1992 (6, 7) |
150* |
– |
– |
analgezie 7 h |
|
400* |
– |
– |
analgezie až 14 h, výrazná sedace |
Další farmaka používaná doplňkově pro pooperační analgezii
Droperidol: systémová aplikace droperidolu snižuje výskyt pooperační nauzey a zvracení vyvolaný epidurálním podáním morfinu. Výskyt pruritu ovlivněn není, rovněž analgezie se neprohlubuje. Na rozdíl od netěhotných epidurální aplikace droperidolu neovlivňuje PONV po epidurálně podaných opioidech.
Propofol: subanestetické dávky propofolu (10 mg) snižují výskyt pruritu, jenž komplikuje subarachnoidální podání opioidů (1). Jeho příčinou je zřejmě přítomnost non-nociceptivních opioidních receptorů v zadních rozích míšních. Propofol na této úrovni tlumí interneuronální transmisi. V těhotenství je však tento účinek z dosud neobjasněných příčin výrazně slabší (12% účinnost ve srovnání s netěhotnými) (1).
Metadon: specifickým problémem je analgezie žen závislých na opioidech v období porodu. Jsou-li převedeny na metadon, je třeba jim zajistit podání jejich normální denní dávky. Bez jejího podání lze očekávat vznik syndromu z odnětí u matky i dítěte. K zajištění porodní analgezie je třeba s ohledem na toleranci k opioidům počítat s použitím epidurální analgezie. Nelze-li ji použít, je doporučena PCA s fentanylem s bazální infúzní rychlostí 20 mg/h a bolusy 10 mg s pětiminutovými lockout intervaly. Dětem rodiček na metadonu není vhodné podávat naloxon, neboť hrozí vznik syndromu z odnětí (15).
Komerčně dostupné lékové formy řady látek nejsou pro subarachnoidální podání registrovány a jejich podání je tzv. off-label. Problematická je zejména příměs stabilizujících přísad u většiny preparátů určených k nitrožilní aplikaci.
Literatura
1. BEILIN, Y., et al. Subhypnotic doses of propofol do not relieve pruritus induced by intrathecal morphine after cesarean section. Anesth. Analg., 86, 1988, p. 310–313.
2. CARDOSO, M., et al. Small doses of intrathecal morphine combined with systemic diclofenac for postoperative pain control after cesarean delivery. Anesth. Analg., 86, 1998, p. 538–541.
3. COGAN, R., SPINNATO, J. Pain and discomfort thresholds in late pregnancy. Pain, 27, 1986, p. 63–68.
4. EISENACH, J., D’ANGELO, R., et al. An isobolographic study of epidural clonidine and fentanyl after cesarean section. Anesth. Analg., 79, 1994, p. 285–290.
5. EISENACH, J. Pain Physiology and Pharmacology: Clinical relevance. ASA Refresher Course, 1999, p. 512.
6. FILOS, K., GOUDAS, I., et al. Intrathecal clonidine as a sole analgesic for pain relief after cesarean section. Anesthesiology, 77, 1992, p. 267–274.
7. FILOS, K., GOUDAS, I., et al. Hemodynamic and analgesic profile after intrathecal clonidine in humans. A dose-response study. Anesthesiology, 81, 1994, p. 591–601.
8. GINTZLER, A. Endorphin-mediated increase in pain treshold during pregnancy. Science, 10, 1980, p. 193–195
9. GUTCHE, B. Spinal and epidural analgesia for obstetrics. ASA Refresher Course, 1997, p. 135.
10. HEROLD, I. Akutní pooperační bolest a možnosti její léčby. In MILOSCHEWSKY (Ed.) Regionální anestezie. Praha : Astra Pharmaceuticals, 1998, s. 137–154.
11. HUNTOON, M., EISENACH, J., BOESE, P. Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology, 76, 1992, p. 187–193.
12. MENDEZ, R., EISENACH, J., KASHTAN, K. Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology, 73, 1990, p. 848–852.
13. MURATA, K., et al. Intrathecal clonidine suppreses noxiously evoked activity of spinal wide dynamic range neurons in cats. Anesth. Analg., 69, 1989, p. 185–191.
14. READY, B. Acute postoperative pain. In MILLER, R. (Ed.) Anesthesia. 4th ed. New York : Churchill Livingstone, 1994, p. 2327–2339.
15. ROCHE, S., HUGHES, E. Pain problems associated with pregnancy and their management. Pain Reviews, 1999, 6, p. 239–261.
16. ROSEN, M., et al. Epidural morphine for the relief of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth. Analg., 62, 1983, p. 666–672.
17. SANANSILP, V., AREEWATANA, S., TONSUKCHAI, N. Droperidol and the side effects of epidural morphine after cesarean section. Anesth. Analg., 86, 1998, p. 532–537.
18. SHNIDER, S., LEVINSON, G. Anesthesia for Obstetrics. In MILLER, R. (Ed.) Anesthesia. 4th ed. New York : Churchill Livingstone, 1994, p. 2031–2076.
19. UCHIYAMA, A., et al. Low dose intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Int. J. Obst. Anest., 1994, 3, p. 87–91.