Porodní bolest je způsobena kontrakční činností dělohy. Kontrakce představují děložní práci, u níž vzniklá síla vypuzuje plod, který distenduje tkáň porodního kanálu a tlak plodu působí na měkké a tvrdé porodní cesty (vznikají mikrotraumata). V I. době porodní převládá bolest viscerální, zatímco ve II. době porodní somatická.
Porodní činnost představuje pro ženu psychickou i fyzickou zátěž a obě složky vyvolávají řadu odpovědí. Porodní zátěž splňuje všechny znaky stresové reakce organismu. Stresová odpověď matky na porodní děj je pravděpodobně výhodná pro samotný porodní proces (obr. 1). Obdobně stresová odpověď plodu se zdá být důležitá pro jeho postnatální adaptaci (1, 2).
Obr. 1: Stresová reakce ženy na porodní bolest
1. Hormonální změny
Stresové podněty iniciují odpověď cestou hypothalamo-hypofyzární osy (obr. 2).
Obr. 2: Hormonální odpověď matky na porodní stres
Mnoho klinických studií, které sledovaly rozsáhlé chirurgické výkony a u nich podanou anestezii, prokázalo podobné endokrinní reakce jako během spontánního porodu. Zvýšená sekrece kortizolu a katecholaminů způsobuje hyperglykémii a lipolýzu s uvolněním mastných kyselin, ketonů a laktátu. Celkově se rozvíjí katabolický stav s negativní dusíkovou bilancí. Přestože je přítomna hyperglykémie, regulační mechanismy ovlivňující koncentraci inzulinu v séru neodpovídají na zátěž fyziologickým způsobem, naopak jeho hladina se snižuje. Zvýšení plazmatických hladin kortizolu dosahuje maxima při porodu plodu. Byl popsán vztah mezi intenzitou bolesti a plazmatickými hladinami kortizolu s tím, že čím větší dyskomfort rodící žena prožívala, tím byla vyšší plazmatická koncentrace kortizolu. Vzestup koncentrace kortizolu je nižší při podání pethidinu nebo epidurální analgezie. Poporodní pokles plazmatické koncentrace kortizolu je velmi rychlý a za 24 hodin po porodu se zvýšená plazmatická koncentrace tohoto hormonu již neprojevuje.
Plazmatická koncentrace kortizolu koreluje se změnami koncentrace ACTH. Působení analgetických léků snižuje výdej ACTH. I úleva od bolesti způsobená epidurální analgezií je doprovázena signifikantně sníženou koncentrací ACTH v krvi rodiček. Na změny koncentrace ACTH reagují i ostatní jím řízené hormony (6, 8, 12).
Vzestup hladin katecholaminů během porodu byl prokázán u zvířat i u lidí. Ženy, které jsou velmi anxiózní, mají – v porovnání s méně anxiózními ženami – zvýšené hladiny katecholaminů a vyšší incidenci nefyziologických CTG záznamů u plodu. Zvýšená plazmatická koncentrace katecholaminů může působit na kontrakční činnost dělohy a na krevní průtok placentou. Beta-adrenergní stimulace adrenalinem snižuje děložní aktivitu a působí zlepšení placentární perfúze. Noradrenalin, s jeho dominantním a-agonistickým efektem, snižuje placentární perfúzi. Poměr adrenalin–noradrenalin umožňuje určit, které působení bude dominantní. Neprogredující porod je často způsoben děložní dystokií, která je způsobena vysokými hladinami katecholaminů, s převažujícím vlivem noradrenalinu. Epidurální analgezie může tento patologický stav blokádou sympatikoadrenální reakce normalizovat (3, 5, 7).
Změny koncentrace biochemických markerů stresu přímo korelují s intenzitou a trváním nociceptivních impulsů a mohou přetrvávat ještě několik dní po porodu. Nekomplikovaný porod způsobuje mírnou endokrinní odpověď s rychlým návratem k normě.
Endogenní opioidy
Endogenní opioidy slouží posledních 25 let k pochopení mechanismu bolesti. Určování koncentrace endogenních opioidů v séru se i v porodnictví využívá pro diagnostiku úrovně stresové zátěže matky i plodu. Problematika endogenních opioidů je proto samostatně rozebrána v kapitole Endogenní opioidy a modulace porodní bolesti
2. Oběhové změny
V průběhu porodu se progresivně zvyšuje srdeční výdej, jeho velikost je ovlivňována bolestí a délkou porodu. Část vzestupu je způsobena vypuzením 250–350 ml krve z dělohy do mateřské cirkulace během každé děložní kontrakce. Změny hemodynamiky jsou dobře tolerovány u zdravých žen, ale mohou působit problémy u žen se srdečním onemocněním, s preeklampsií nebo s těžkou anémií. Účinné odstranění porodních bolestí sníží tachykardii i zvýšený srdeční výdej. Porodní bolest je spojena s aktivitou sympatiku, systolický i diastolický tlak u rodičky významně stoupá. Epidurální analgezie pomáhá blokádou nociceptivních drah významně redukovat aktivitu sympatiku a částečně i zvýšený srdeční výdej a krevní tlak během porodu (5).
3. Význam stresové odpovědi při porodu
Není prokázáno, že by nekomplikovaný porod, přes stresové změny matky, měl negativní vliv na dítě. Řada fyziologických změn v těhotenství přizpůsobuje mateřský organismus ke kompenzaci stresových vlivů způsobených porodní námahou. Zvýšená srdeční činnost například kompenzuje zvýšené požadavky na O2 u matky i fetoplacentární jednotky. Pokud jsou ale kompenzační mechanismy narušeny nebo poškozeny patologickým procesem, pak stres během porodu může působit na matku nebo i plod škodlivě. Proto je velmi důležité, aby zásahy do porodní činnosti neměly na porod negativní dopad. Léky pro systémovou analgosedaci mohou vést k nedostatečné spolupráci rodičky a nakonec i k nutnosti operačního ukončení. Neuroaxiální analgezie, je-li špatně vedena, zvyšuje pravděpodobnost hypotenze, redukce placentární perfúze s možným následkem fetálního distresu. Může také omezit děložní činnost, a tak zvýšit incidenci operačních porodů, obzvláště při prodloužení II. doby porodní. Sedativa, analgetika a anestetika vždy zasahují do metabolismu plodu, a jsou-li chybně podána, mohou zvyšovat potřebu postpartální resuscitace novorozence. Podání analgezie pro ovlivnění porodní bolesti v zájmu redukce stresu musí být indikováno podle individuálních potřeb každé rodičky (14 – 16).
Na rozvoji stresu matky se během porodu podílejí zejména následující faktory: úzkost a bolest, délka porodu, porodnické a operační intervence, náhlé příhody (zejména krvácení) nebo chybné vedení analgezie či anestezie. Hranice mezi ještě akceptovatelnou nebo již patologickou stresovou, neurohumorální odpovědí matky a zejména plodu není však zatím přesně definována. Stále chybí potřebné argumenty pro odpověď na otázku, zdali je kompletní zrušení porodního stresu objektivně žádoucí. Většina studií dnes dokládá, že snížení porodního stresu by mělo být pro matku a zejména plod prospěšné.
4. Plod a stresová odpověď matky
Jen velmi obtížně lze odhadnout důsledky endokrinních a metabolických změn rodičky pro plod. Mateřské katecholaminy v malé míře procházejí placentou a pravděpodobně podporují adaptaci dítěte na extrauterinní život, a jsou proto prospěšné. Naproti tomu výrazný mateřský stres může u plodu prohloubit poruchu do této chvíle kompenzovanou. Například částečně komprimovaný pupečník může být primární příčinou hrozící hypoxie, přidá-li se porucha uteroplacentární perfúze (důsledek nadměrného stresu matky), pak součet negativních vlivů může distres plodu prohloubit (obr. 3).
Obr. 3: Faktory, které mohou s nadměrným stresem matky prohloubit distres plodu
5. Systémová analgezie
Systémová analgezie může významně redukovat porodní bolest, je však limitována svými vedlejšími účinky na matku a plod. V dnešní době se nejčastěji používá opioidní analgetikum – pethidin. Pethidin sice snižuje u matky plazmatickou hladinu kortizolu u porodu, ale stejně jako všechny ostatní opioidy může způsobit u rodičky útlum dechového centra s následnou respirační insuficiencí, dále navozuje u ženy emetický účinek a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Tak systémové podání opioidů zvyšuje riziko regurgitace žaludečního obsahu v případě celkové anestezie. Pro porodnickou analgezii se zkoušely jako analgetika i jiné opioidy, ale žádný nebyl výhodnější než pethidin. Parciální agonisté, pentazocin, nalbufin a butorfanol, pravděpodobně způsobují menší respirační depresi a nevytvářejí aktivní metabolity jako norpethidin v případě pethidinu.
6. Regionální/neuroaxiální analgezie
Metody regionální analgezie mohou výrazně pomoci v odstraňování bolesti u matky zablokováním vedení aferentních impulsů z porodních cest do CNS.
Míra stresu může být účinně a racionálně redukována, podmínkou je správná indikace a aplikace. Pro aplikaci epidurální analgezie je dnes uznávána řada terapeutických indikací. Kardiorespirační choroby, preeklampsie, metabolické choroby (diabetes mellitus) a očekávaný operační porod představují indikace, kdy systémová analgezie selhává nebo je neadekvátní. Na druhé straně je třeba, aby regionální analgezie byla provedena a vedena odborně, neboť chybné technické provedení může namísto prospěchu způsobit prohloubení komplikací (perforace dura mater, hypotenze matky, porucha motoriky matky) a zejména prohloubení stresové zátěže plodu a novorozence (10, 11).
Dnes podávané směsi opioidů a lokálního anestetika v rámci neuroaxiálních metod dovolují snížení nežádoucích vlivů obou farmakologických složek, při zachovaném, nebo dokonce zvýšeném analgetickém, antistresovém účinku (obr. 4).
Obr. 4: Činnost mimického svalstva rodičky během děložní kontrakce: a - bez analgezie; b, c - po nástupu účinku epidurální analgezie
7. Stres a délka porodu
Doba trvání porodu je z hlediska intenzity mateřského stresu velmi významný faktor (obr. 5). Dlouho trvající porod rodičku psychicky i fyzicky vyčerpává. Systémová analgezie spíše než analgeticky ovlivní spazmolyticky dilataci děložní branky, čímž pomáhá zkrátit dobu porodu. Také epidurální analgezie významně pomáhá ve zkracování délky porodu. Je prospěšné epidurální analgezii nerozšiřovat za každou cenu i ve II. době porodní na dolní část pochvy a perineum. Ve II. době porodní je naopak výhodné neblokovat vjemy z rozpínající se hráze, které ženu podpoří ve volním úsilí a ve spolupráci při používání břišního lisu. Porod s epidurální analgezií je většinou dobře řiditelný a záleží na porodníkovi a anesteziologovi, jakou zvolí taktiku. Načasování aplikace a jednotlivých dávek analgetické směsi je možné vhodně kombinovat s podáním oxytocinu. Důležitější než délka porodu je způsob průběhu porodu. Rozhodujícím faktorem je stav plodu a nikoli subjektivní prožívání porodních bolestí rodičkou. Anesteziolog se nesmí nechat donutit k docílení analgezie “za každou cenu”. Hrozí přechod do anestezie a prodloužení I., a zejména II. doby porodní. Pro polohu koncem pánevním a vícečetné těhotenství je epidurální analgezie indikována, je však nutné dbát na to, aby nebyla negativně ovlivněna děložní činnost (proto nižší dávka analgetické směsi, selektivní analgezie) (12).
Obr. 5: Patofyziologie metabolické acidózy plodu
Jiné stresové faktory
Okolo 20 % porodů v České republice končí některou z porodnických operací (císařský řez, forceps, vakuumextrakce, lysis placentae manualis, revize dutiny děložní, ošetření porodního poranění) s použitím anestezie. Operační i pooperační průběh je pak výhodnější, byla-li u operace podána neuroaxiální anestezie. Bolest, pyrexie, motilita gastrointestinálního traktu, kašlání a duševní deprese jsou oproti celkové anestezii významně redukovány. I účinky pooperační neuroaxiální analgezie významně snižují pooperační stres, podporují mobilitu operantky z lůžka a nenarušují fyziologii kojení (6, 8).
Literatura
1. ABBOUD, TK., SARKIS, F., HUNG, TT., et al. Effects of epidural analgesia during labour on maternal plasma -endorphin levels. Anestesiology, 59, 1983, s. 1–5.
2. ALON, E. Anästhesie und Schmerzlinderung in der Geburtshilfe. Bern : Hans Huber, 1996.
3. BECK, L., DICK, W. Analgesie und Anaesthesie in der Geburtshilfe. Stuttgart : Georg Thieme, 1993.
4. ESTAFANOUS, FG. Opioids in Anesthesia. Boston : Butterworth-Heinemann, 1991.
5. CHAMBERLAIN, G., WRAIGHT, A., STEER, P. Pain and its Relief in Childbirth. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1993.
6. MOIR, DD., THORBURN, J. Obstetric Anaesthesia and Analgesia. London : Bailliere Tindall, 1986.
7. ONUR, E., ERCAL, T., KARSLIOGLU, I. Prolactin and cortisol levels during spontaneous and oxytocin induced labour and the effect of meperidine. Archives Gynecology and Obstetrics, 224, 1989, p. 227–232.
8. PELZER, V., PFEIL, A. Einfluss von Analgesie und Anaesthesie in der Geburtshilfe auf Fetus und das Neugeborene. Gynäkologie, 22, 1989, p. 124–131.
9. REYNOLDS, F. Effects on the Baby of Maternal Analgesia and Anaesthesia. London : W. B. Saunders, 1993.
10. THOMAS, H., ASSKALI, F., VETTERMANN, J. Addition of fentanyl to bupivacaine-epidural analgesia in cesarean section. (Zusatz von Fentanyl zur Bupivacain-Epiduralanalgesie bei Sectio Caesarea.) Anesthesist, 45, 1996, 7, p. 635–642.
11. VAN STEENBERGE-DEBROUX, HC., NOORDUIN, H. Extradural bupivacain with sufentanil for vaginal delivery. Br. J. Anaesth., 1987, p. 1518–1522.
12. VAN ZUNDERT, A., OSTHEIMER, GW. Pain Relief Anesthesia in Obstetrics. New York : Churchill Livingstone, 1996.
13. YAKSH, TL., NOUIEHED, R. The physiology and pharmacology of spinal opiates. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol., 25, p. 433.
14. ŽIVNÝ, J., KOBILKOVÁ, J., et al. Plasma b-endorphin-like immunoreactivity during pregnancy, parturition, puerperium and in newborn. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 65, 1986, s. 129–131.
15. ŽIVNÝ, J., KOBILKOVÁ, J., et al. Imunoreaktivní endorfin v plazmě matky a novorozence. Čs. Pediat., 41, 1986, 3, s. 144–148.
16. ŽIVNÝ, J. Plazmatický imunoaktivní b-endorfin v těhotenství, za porodu a v šestinedělí. Čs. Gynekol., 48, 1983, s. 555–560.