Situace v porodnické analgezii a anestezii byla ještě začátkem 90. let v České republice v neutěšeném stavu. Dokladem jsou dotazníkové studie a této problematiky se dotýkající literární sdělení.
Obor anesteziologie zajišťoval, často bez hlubšího propojení s porodnictvím a neonatologií, porodnickou anestezii (většinou pouze celkovou) u císařského řezu. Řada faktorů způsobila nárůst v zaostávání při aplikaci neuroaxiálních metod u tohoto stále velmi rizikového operačního výkonu: nebyly volně dostupné technické pomůcky a farmakologické preparáty, chyběl širší kontakt se zahraničím a pravděpodobně přispívala i malá vůle anesteziologické i porodnické obce měnit dosavadní relativně bezpečné postupy.
V porodnické analgezii byla situace sice ještě více alarmující, avšak chyběla reflexe a snaha o řešení. Mírnění bolesti během porodu bylo považováno spíše za fakultativní doplněk klasického porodnictví. Důkazem jsou velmi sporé literární údaje a chudá polemika na stránkách odborného tisku.
Myšlení lékařů a porodních asistentek bylo pravděpodobně ovlivněno i situací u našich nejbližších sousedů. V Německu a Rakousku, byla sice problematice porodnické analgezie a anestezie věnována mnohem vyšší pozornost než u nás, nedosahovala však zdaleka takové úrovně jako ve skandinávských zemích, Francii, Velké Británii nebo v Severní Americe.
Složitá geopolitická situace byla příčinou, že ani laická veřejnost nebyla o možnostech porodnické analgezie a anestezie téměř informována. Ve 2. polovině 80. let vyvolal bouřlivou diskusi problém přítomnosti otce u porodu. Trvalo téměř 10 let, než porodníci opustili zažité regule a iracionální argumenty a umožnili narovnání poměrů na porodních sálech v naší zemi.
Přesto jednotlivé porodnické a anesteziologické metody a postupy u nás byly známé často dokonce v úzké návaznosti na jejich objevení či zavedení v zahraničí. Jejich aplikace se rozvíjela většinou na porodních sálech klinických pracovišť, avšak ne systematicky a často jen za cenu většího či menšího úsilí několika průkopníků. Kromě systémové analgezie (pethidin) se v našich podmínkách žádné jiné metodě nedostalo širšího rutinního uplatnění.
Teprve začátkem 90. let nastává období velkých změn. Objevuje se poptávka těhotných po epidurální analgezii u porodu, na kterou porodníci a anesteziologové reagují zvýšeným zájmem o možnost vzdělávání. Na podkladě velkého zájmu lékařů se v roce 1992 začal pořádat na Gynekologicko-porodnické klinice l. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze postgraduální výukový kurz se zaměřením na porodnickou analgezii a anestezii.
Skupina zájemců (anesteziologů, porodníků, neonatologů a porodních asistentek) se 18. června 1994 usnesla, že v tento den založí podle vzoru některých zahraničních institucí sekci Porodnické analgezie a anestezie. Hlavním úkolem sekce mělo být vytvoření podmínek pro rozvoj nových metod a přístupů v naší zemi. Zvláštní důraz byl dále kladen na studium regionálních a zejména neuroaxiálních technik v porodnické analgezii a anestezii.
V roce 1994 bylo zavedeno i monitorování zastoupení jednotlivých analgetických a anesteziologických metod v České republice, které se uskutečňuje pravidelně ve dvouletých cyklech. Výsledky charakterizující aktuální situaci mají porodníkům a anesteziologům pomoci včas zachytit vývojové trendy v jednotlivých metodách porodnické analgezie a anestezie.
Dotazníkem jsou vždy obesláni přednostové všech porodnických zařízení v České republice a současně přednostové anesteziologických pracovišť všech nemocničních zařízení, kde se vyskytuje porodnické oddělení.
Otázky se pravidelně týkají tří okruhů porodnicko-anesteziologické problematiky:
1. porodnická anestezie,
2. předporodní příprava,
3. porodnická analgezie.
|
PORODNICKÁ ANALGEZIE A ANESTEZIE Porodnická anestezie 1. Celkový počet porodů ve Vaší nemocnici 2. Počet operačních porodů – celkem % 2.1 Sectio caesarea % 2.2 Forceps % 3. Zastoupení regionální anestezie u císařského 3.1 Epidurální anestezie % 3.2 Subarachnoidální anestezie % Předporodní příprava 1. Předporodní příprava probíhá, počet kurzů: 2. Předporodní přípravu vede: 2.1 Lékař q 2.2 Porodní asistentka q 2.3 Lékař a porodní asistentka q 2.4 Jiný odborník q 3. Přítomnost otce u porodu % Porodnická analgezie 1. Nefarmakologické metody % 2. Akupunktura % 3. Systémová analgezie (pethidin) % 4. Regionální analgezie: 4.1 Pudendální analgezie % 4.2 Paracervikální analgezie % 4.3 Epidurální analgezie % 4.4 Subarachnoidální analgezie % 4.5 Kombinovaná epidurální a subarachnoidální 4.6 Nonstop 24hod. servis v podání epidurální 5. Jiné metody: |
Do 6 týdnů po odeslání dotazníků bývá dotazníková akce uzavřena a následuje statistické zpracování.
Situace v porodnické analgezii a anestezii v České republice byla v dřívější době sledována a publikována pouze Kralertem, a to v roce 1983. A byla i tehdy hodnocena jako neutěšená. Převládalo podání systémové analgezie (pethidin, součást neuroplegické směsi). Ostatní metody, ať již nefarmakologické či farmakologické (včetně regionální analgezie), byly aplikovány na několika pracovištích, a to ještě pouze zřídka.
Předporodní příprava a přítomnost blízké osoby u porodu na našich porodních sálech prochází v současné době také svým vývojem (obr. 1). V době ještě nedávné (začátkem 90. let) bylo “otevření” porodního sálu pro doprovod rodičky prakticky nemožné. Přítomnost otce u porodu zajisté nezlepšuje odbornou péči o ženu, ale bezpochyby výrazně snižuje její anxiozitu v prostředí pro ni neznámém. Oproti tomu předporodní přípravu je možno z dnešního pohledu hodnotit již jinak, než jako pouze adjuvantní. Je-li odborně vedena, pak velkou měrou přispívá k redukci napětí a úzkosti rodičky na porodním sále. Její analgetický účinek je sice malý, ale velmi dobře doplňuje téměř všechny analgetické přístupy.
Obr. 1: Počet zařízení s možností přeporodní přípravy a s možností partnera u porodu
V porodnické analgezii, v jejím rutinním používání, nikdy zřejmě nenaleznou své pevné místo hypnóza, akupunktura či behaviorální techniky. Nebylo by ovšem racionální uvedené nefarmakologické přístupy zavrhovat. Denní praxe na porodním sále ukazuje, že se čas od času vyskytnou případy, kdy by některá z těchto metod pomohla splnit přání rodičky nebo by mohla být náhradou za jiné metody, které jsou v konkrétním případě kontraindikované nebo je z technicko-organizačních důvodů nelze poskytnout.
Z farmakologických metod porodnické analgezie zůstává v České republice na čelním místě již řadu let systémová analgezie představovaná pethidinem, který se nejčastěji aplikuje s neuroleptikem jako součást tzv. neuroplegické analgezie. Analgetická účinnost systémové analgezie s opioidem závisí na celé řadě faktorů, jako je množství podaného opioidu, fáze porodu, ve které je aplikována, senzitivita rodičky vůči opioidům atd. Více než analgetická složka zde působí složka spazmolytická. Po správně indikované dávce, zejména dobrém načasování podání této systémové analgezie, mnozí autoři zdůrazňují zkrácení délky I. doby porodní. Zcela paradoxně se někdy stává součástí tzv. přirozeného porodu, když farmakologicky nesrovnatelně méně zatěžující epidurální analgezie je rodičkou nebo dokonce porodníkem odmítnuta pro “nepřirozený” zásah do porodního procesu.
Na tuzemských porodních sálech se téměř neprovádí inhalační analgezie, přestože její aplikace je velmi jednoduchá a technické problémy ohledně správné koncentrace N2O s O2 jsou již dávno vyřešeny. Avšak vzhledem k novým poznatkům o negativním účinku N2O na matku a plod by rozšíření inhalační analgezie nebylo vítáno.
Z regionálních metod porodnické analgezie patří pevné místo pudendální blokádě, která se používá zejména před klešťovým porodem nebo u předčasného porodu. Jedná se o jednoduchou a finančně nenáročnou metodu, která je ovšem limitována analgezií pouze ve II. době porodní (perineum a zevní třetina pochvy).
Paracervikální blokáda nikdy nezaznamenala v našich porodních sálech větší rozmach, a tak celosvětový ústup od její aplikace ji v našich poměrech zastihl na celkem přijatelné úrovni, avšak od aplikace této regionální metody by se nemělo upustit. Při striktním dodržení všech dnes uznávaných podmínek, a především kontraindikací, by měla mít své pevné místo ve škále metod porodnické analgezie. Zaručuje relativní jednoduchost aplikace porodníkem, cenovou dostupnost, vysokou analgetickou účinnost a často překvapivě akcentovaný spazmolytický efekt na hladkou svalovinu při spazmu děložní branky.
Neuroxiální analgezie (epidurální, subarachnoidální nebo kombinovaný subarachnoidální/epidurální přístup) představuje dnes v České republice jedinou z analgetických metod, u níž je možno zaznamenat vzestup v četnosti její aplikace. Vysoká analgetická účinnost a minimální ohrožení matky i plodu postupně způsobují, že se ženy začínají o neuroaxiální techniky u svých porodů stále více zajímat. Vzrůstající zájem laické veřejnosti nakonec nutí zdravotnický personál tuzemských porodních sálů vzdělávat se a posléze metody neuroaxiální analgezie aplikovat.
Kontroverzní zůstává skutečnost, že více než polovina žen na porodních sálech České republiky porodila na konci 90. let dvacátého století bez jakékoli analgetické metody. Vyvstává řada otázek, jakým způsobem jsou vedeny porody bez užití jakékoli metody utišující bolest. Nic nelze namítat proti odmítání farmakologických metod u fyziologických porodů, avšak jen pro případ, že porodní proces není prolongovaný a rodička se psychicky a energeticky nevyčerpává.
V případě porodnické anestezie u císařského řezu není situace v České republice na požadované úrovni. Výsledky sledování neuroaxiální anestezie u této dosud stále velmi rizikové porodnické operace hovoří o zcela odlišné situaci, než jak je běžné ve zdravotnicky rozvinutých zemích, kde je poměr neuroaxiální anestezie/celková anestezie téměř opačný. Současný trend ve zdravotnicky rozvinutých zemích preferuje neuroaxiální anestezii před celkovou anestezií natolik, že celková anestezie bývá podávána pouze v případech kontraindikace anestezie neuroaxiální. Tato situace je obtížně vysvětlitelná. Pravděpodobně je způsobena postojem celé porodnicko-anesteziologické obce v naší zemi. V Kralertově dotazníku z roku 1983 nebyl dokonce ani kladen dotaz na metody neuroaxiální anestezie u císařského řezu, neboť téměř všechny byly v této době odvedeny v celkové anestezii. Avšak výsledky posledních sledování ukazují, že se situace v relativně krátké době začíná měnit. Trendy vzestupu aplikace neuroaxiálních technik jsou zřetelné (obr. 2, až 5).
Obr. 2: Porodnická anestezie u císařského řezu v České republice
Obr. 3: Metody porodnické analgezie v České republice
Obr. 4: Četnost operačních porodů (císařský řez + klešťový porod) v České republice
Obr. 5: Porodnická anestezie u císařského řezu v České republice
1. Perspektiva vývoje porodnické analgezie a anestezie v České republice
Z hlediska pohledu do budoucnosti je nutné očekávat zvýšenou četnost porodnických operací, zejména pak císařského řezu, který je z anesteziologického hlediska oproti ostatním porodnickým operacím nejnáročnější. Počet císařských řezů se pravděpodobně ustálí mezi 15 a 20 % (dnes činí kolem 12 % všech porodů) (obr. 6).
Obr. 6: Počet porodů s porodnickou analgezií v České republice
V budoucnu je dále třeba očekávat zvýšené nároky na anesteziologicko-porodnickou činnost. Obecně lze sice očekávat zvýšenou snahu o zlepšování kvality lidského zdraví (zdravější strava, péče o ekologické prostředí, lepší zdravotnická péče), avšak na druhé straně budou svoji negativní roli sehrávat civilizační faktory (snížená tolerance bolesti a stresu, zvýšená četnost některých onemocnění – HELLP syndrom, koagulopatie atd.) a okolnosti, které umožní otěhotnění a porod ženám, kterým by těhotenství ještě nedávno nebylo dopřáno (sterilita, kardiovaskulární choroby, stavy po transplantacích orgánů atd.). Právě péče o rizikové těhotné, rodičky a operantky bude vyžadovat spolupráci mnoha vědních disciplín.
Porodnická analgezie a anestezie si v České republice během relativně krátké doby vydobyla pevné místo v porodnické praxi. Stala se pevným spojovacím článkem dvou základních oborů.
S výukou porodnické analgezie a anestezie se začíná již pregraduálně, na lékařských fakultách. Postgraduální vzdělávání probíhá jak v rámci gynekologie a porodnictví, tak i anesteziologie. Nadstavbové studium nabízí Sekce porodnické analgezie a anestezie.
V roce 2000 byla na 2. celostátním kongresu Sekce porodnické analgezie a anestezie přijata usnesení, která se mají podílet na dalším rozvoji problematiky v České republice:
- Byl přijat časový harmonogram konání celostátních kongresů a regionálních sympózií – v čtyřletých cyklech se budou konat celostátní kongresy a každoročně regionální sympózia.
- K dopracování s pracovní skupinou ČSARIM je určen návrh Záznamu porodnické analgezie.
- Sekce porodnické analgezie a anestezie by měla ve spolupráci s ČSARIM vypracovat informovaný souhlas rodičky a pacientky pro podání neuroaxiálních technik porodnické analgezie a anestezie.
- Tlumení porodních bolestí i s použitím neuroaxiálních metod by mělo patřit ke standardním postupům v České republice.
- Je nutné sjednotit bodové vykazování neuroaxiálních technik a jejich hrazení zdravotnickými pojišťovnami v rámci porodnické analgezie.
- Organizační schéma Sekce porodnické analgezie a anestezie bude vedle porodníků a anesteziologů rozšířeno o zástupkyně z řad porodních asistentek.
- Sekce porodnické analgezie a anestezie zajistí a bude obsluhovat internetovou doménu www.spaa.cz a současně bude dále podporovat všechny formy vzdělávání v problematice porodnické analgezie a anestezie.
Těmito koncepčními závěry by se měla Česká republika zařadit z evropského pohledu mezi země s jasnou vizí ohledně rozšiřování a zdokonalování péče o těhotnou ženu a rodičku s cílem udržet trend ve snižování mateřské a perinatální mortality a morbidity.