V kapitole jsou uvedeny principy organizace anesteziologické péče v některých zdravotnicky vyspělých zemích. V těchto zemích se anesteziologická péče o těhotné v posledních 20 letech postupně zlepšovala. Toto zlepšení bylo odrazem zvýšeného počtu lékařů – specializovaných anesteziologů, dále odrazem vyšší potřeby profesionálně podávané anestezie a analgezie v moderní porodnické péči a poznáním, že je zapotřebí kvalitnější profesionální výcvik v porodnické anestezii. Úmrtnost rodiček podmíněná anestezií během posledních let poklesla. Rodička a její plod potřebují co nejkvalitnější anesteziologickou péči dostupnou v daném zařízení. Každé porodnické zařízení musí plánovat lůžkovou kapacitu na základě velikosti a geografické polohy, velikosti spádové populace, dostupnosti, průměrné délky hospitalizace, ekonomických faktorů a regionálních požadavků. Každý stát má svůj vlastní vzorec pro určení potřebné lůžkové kapacity (tab. 1). Důraz se klade na komplexní vybavení včetně moderní monitorovací techniky.

Tab. 1. Porodnická situace v Nizozemí a Belgii

Nizozemí Kongres ESOA, Dublin, 1999

porody doma: 39 % epidurální analgezie (EDA): 3–5 % Důvody domácích porodů: – religiózní, – porodníci (rezidenti pouze na klinikách).

Belgie – vlámská část Kongres ESOA, Dublin, 1999

65 000 porodů v 76 porodnických zařízeních 200 porodů doma během posledních 5 let 19 mrtvých žen (50 % embolie) regionální analgezie (EDA) u 51 % všech porodů regionální anestezie u 81 % císařských řezů, 41 % kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie nízká koncentrace lokálních anestetik: sufentanil, epinefrin, bupivakain 0,125%; 7 % frakcionované podání, 54 % rodičkou řízená analgezie chůze: 3/56 porodnických zařízení koagulační vyšetření: 15/56 (prevence) prevence aspirace: 2/56

Velká Británie

Porodnická péče je ve Velké Británii poskytovaná z velké většiny v porodnických zařízeních (tab. 2). Velikost porodnických oddělení výrazně kolísá od 500 do 5000 porodů ročně. Ačkoli je stále mnoho malých oddělení, podílejí se pouze 1 % na všech porodech v zemi. Zařízení, která mají více než 4000 porodů ročně, se podílejí na všech porodech v zemi z 20 %. Více než 50 % porodů poskytují oddělení s 2000–3000 porody za rok. Z toho vyplývá i různá úroveň v poskytování anesteziologické péče, za kterou nese v dané nemocnici odpovědnost vedoucí anesteziolog.

Tab. 2. Porodnická situace ve Velké Británii a Irsku

Epidurální analgezie (EDA) – Velká Británie Burnstein R. a kol., Cambridge, UK, Anaesthesia 1999, 54, p. 634–640

225 porodnických oddělení ve Velké Británii odpovědělo 75 % pracovišť 24 % porodů s EDA (z cca 700 000 porodů/rok) v roce 1991 20 % porodů s EDA non-stop servis (EDA) 90 % pracovišť (v roce 1991 78 % pracovišť) frakcionované vs. kontinuální podání (EDA) 50 : 50 44 % pracovišť přidání opioidů

Irsko Kongres ESOA, Dublin, 1999

porody doma: 0,5 % předčasné porody (pod 2,5 kg): 4,18 % Dublin: 40 % porodů z celé země Porodnická zařízení v Dublinu: Rotunda Coombe N.M.H. 6 223 porodů 6 854 porodů 7 682 porodů

Vedoucí porodnické anestezie zodpovídá za organizaci péče, výuku a výcvik personálu i za údržbu přístrojového vybavení. Vždy musí být okamžitě dostupný anesteziolog se zkušenostmi v porodnické anestezii a analgezii. Pro zajištění 24hodinové služby se využívají anesteziologové, kteří jsou v přípravě na specializaci s minimálně roční praxí. Pokud nemocnice neposkytuje adekvátní anesteziologicko-porodnickou péči, může být anesteziologickému oddělení odebrána licence k postgraduálnímu školení.

Pro poskytování anesteziologické péče na odděleních s počtem porodů do 2000 ročně je obtížné zdůvodnit přítomnost nepřetržité anesteziologické služby, situaci většinou řeší službu mající anesteziolog z resuscitačního oddělení. Velmi malá porodnická zařízení, která provádějí méně než 500 porodů ročně, jsou často vzdálena od velkých nemocnic a nemají zajištěnou nepřetržitou anesteziologickou službu. Pacientky primárně vyžadující anesteziologickou péči jsou přijímány přímo do velkých center. Pacientky, u nichž tato potřeba vznikne během hospitalizace, jsou překládány tamtéž. Tlak veřejnosti bohužel brání uzavření velmi malých oddělení, což by bylo nejracionálnějším řešením.

“Létající porodnické čety” sloužící k zajištění domácí porodnické péče by měly řešit větší problémy, které se vyskytnou mimo nemocnici. Četa se skládá z porodníka, anesteziologa, pediatra a porodní asistentky. Na místo činu jsou dopravovány vozidlem záchranné služby.

Skandinávie

V roce 1950 Risholm publikoval své zkušenosti s vedením anestezie v porodnictví. Tento článek však zůstal ve Skandinávii osamocený navzdory příznivým zprávám o epidurální analgezii, které byly publikovány v USA a Kanadě. Porody byly až do pozdních 60. let ve většině případů vedeny porodními asistentkami (pokud se nevyskytly komplikace vyžadující operační řešení). Úleva od porodních bolestí byla omezena na použití N2O, pethidinu, chlorpromazinu a chloroformu. V roce 1970 publikoval Holmén v severofinském Oulu své zkušenosti s lumbální epidurální analgezií při zvládnutí porodních bolestí. V 70. letech proběhla politická diskuse týkající se práva ženy na podání adekvátní analgezie při porodu. V roce 1975 švédský parlament rozhodl, že každá žena má právo na úlevu od bolestí při porodu. Během 80. let se odpovědnost za anesteziologickou péči přesunula na anesteziologická oddělení nemocnic. To vedlo k rozvoji anesteziologicko-porodnické služby i jednotlivých technik. Zhruba od poloviny 80. let opět významně poklesl požadavek ženské populace ve Švédsku na úlevu od porodních bolestí, což odráží silný veřejný názor, že porod a těhotenství jsou fyziologickými procesy, které by neměly být rušeny různými porodnickými intervencemi (obr. 1).

Obr. 1: Porodnická analgezie ve Švédsku v letech 1973 - 1999 (z materiálů statistického úřadu švédského Ministerstva zdravotnictví, poskytla doc. MUDr. A. Matoušková-Hanson)

V roce 1989 se poskytovala epidurální analgezie nebo paracervikální blokáda v 17 %, pudendální blokáda na konci porodu v 25 %, pethidin byl podán u 30 % porodů a N2O v 60 % všech porodů. Podle údajů P. Ranty z roku 1998 byla ve Švédsku epidurální analgezie podána u 28 % a paracervikální blokáda u 3 % porodů, pudendální blokáda byla použita pouze ve 2 %, pethidin v 10 % a N2O v 62 % (tab. 3). Rantova studie srovnává na konci 90. let i ostatní skandinávské země. V Norsku byl častěji používán pethidin (30 %) a zejména N2O (90 %), epidurální blokáda byla podána u 14 % porodů. Ve Finsku byla častěji používána paracervikální analgezie (21 %), naopak nebyl prakticky používán pethidin. V Dánsku bylo používání všech druhů analgezie pouze ojedinělé (vše méně než 5 %).

Většina rutinní porodní analgezie je podávána porodními asistentkami (pethidin, N2O, oboustranná pudendální blokáda) po několikaletém výcviku, který mimo jiné zahrnuje i výcvik v porodnické anestezii. Porodník nese zodpovědnost a porodní asistentky pracují pod jeho vedením. Porodník je zodpovědný za poskytování analgezie u komplikovaných a patologických porodů. Epidurální anestezie je podávána anesteziologem. Během specializační přípravy v porodnictví a gynekologii, která trvá 3 roky, stráví mimo jiné lékař 6 měsíců na anesteziologickém oddělení. Historicky hrála ve Skandinávii významnou úlohu paracervikální blokáda, od které bylo však po roce 1985 postupně upuštěno vzhledem ke známým nežádoucím účinkům (zejména bradykardie plodu).

Tab. 3. Porodnická analgezie a anestezie v zemích Skandinávie v roce 1998

Skandinávie – porodnická analgezie v roce 1998Pirji Ranta, MD, PhD, Labour Pain Relief in Nordic Countries, Oulu, Universitat Hospital, Finland
	porodnost	počet porod. zařízení	císařský řez (%)	vakuum, forceps (%)
Finsko	63 000	48	15	5
Švédsko	100 000	62	12	6
Norsko	60 000	48	13	6
Dánsko	70 000	48	13	8
Island	4 091	15	< 1	8
Celkem 297 091 porodů v 211 porodnických zařízení, ve všech zemích předporodní příprava a v 90 % je přítomen partner u porodu.

Porodnická analgezie (%) farmakoanalgezie
	epidurální	paracervikální	pudendální	pethidin	N2O
Finsko	22	21	1	< 1	46
Švédsko	28	3	2	10	62
Norsko	14	< 1	5	30	90
Dánsko	< 5	0	2	< 5	7
Island	24	0	–	–	–

Itálie

V Itálii převažují malé regionální nemocnice. Aby se finančně vyplatilo provozovat porodnické pracoviště, mělo by provádět nejméně 300 porodů ročně. Perinatální úmrtnost je v Itálii ve srovnání s ostatními zeměmi EU podstatně vyšší.

Francie

Grenom a Lacore ve své studii z roku 1987 ukazují, že porodník–specialista je nepřetržitě dostupný pouze v jedné ze dvou univerzitních výukových nemocnic, ve 47 % privátních lékařských center a pouze v 19 % ostatních (všeobecných) nemocnic. Podobná čísla získali autoři při sledování pokrytí anesteziologickou péčí v porodnictví.

Situace v geografickém rozložení porodnických zařízení, která by byla schopna řešit riziková těhotenství a poskytovat zároveň neonatologickou intenzivní péči, není hodnocena jako ideální. Například v Paříži pouze 3 z 12 porodnických pracovišť, která uskuteční více než 2000 porodů ročně, mají v místě dostupnou neonatologickou jednotku intenzivní péče.

Španělsko

V roce 1976 byla založena Sekce gynekologické a porodnické anestezie. Úroveň a rozsah anesteziologické péče závisí na typu nemocnice. V zařízeních nejvyššího typu se může organizace anesteziologické péče lišit, buď je zajišťována oddělenou skupinou anesteziologů, nebo je pokrývána z celkového stavu lékařů anesteziologického oddělení podle potřeby. Běžně je zajištěna nepřetržitá anesteziologická služba na porodnickém oddělení. Porodní asistentky podávají intramuskulární analgosedaci během I. doby porodní, anesteziolog zasahuje u 20–70 % porodů, přítomnost anesteziologické sestry není rutinně vyžadována. U císařského řezu převažuje podávání celkové anestezie, postupně narůstá podíl epidurální anestezie. Neonatologickou péči zajišťuje pediatr. Pokud není přítomen, je za případnou resuscitaci novorozence zodpovědný anesteziolog.

V privátní sféře existují specializovaná porodnicko-gynekologická zařízení s vysoce kvalitní anesteziologickou péčí. Její organizace je obdobná jako ve státních nemocnicích. Pacientka si běžně může vybrat svého porodníka, ale pouze zřídka má možnost zasahovat do výběru anesteziologa a druhu poskytované analgezie či anestezie. V poslední době roste poptávka po epidurální anestezii a analgezii, která je ale stále považována za “speciální službu”.

USA

Ostheimer uvádí, že zajištění nepřetržité anesteziologické služby pro porodnické oddělení může být uskutečněno v zařízeních, která mají více než 2000 porodů ročně. Na 2000 porodů se předpokládá 400 porodů císařským řezem (tj. 20 %). Polovina porodů per vias naturales (tj. 800) vyžaduje pouze parenterální medikaci (opioidy a/nebo trankvilizéry a lokální infiltraci nebo pudendální blokádu). Další polovina pak vyžaduje anesteziologický výkon (epidurální nebo subarachnoidální analgezii). Anestezie nebo analgezie podávaná anesteziologickým týmem se tak týká okolo 1200 porodů ročně.

Například v Brigham and Women’s Hospital je anesteziologický tým na porodnickém oddělení složen z anesteziologa–specialisty, z anesteziologů školících se v porodnické anestezii, lékařů v přípravě na anesteziologickou specializaci a případně erudované anesteziologické sestry. Jsou dostupné všechny typy porodnické analgezie a anestezie kromě inhalační analgezie (již se nepodává). V porodnických indikacích se rovněž nepoužívá paracervikální blokáda.

Ačkoli roste počet anesteziologů, není jich patrně ještě stále dost na zajištění nepřetržité anesteziologické péče ani pro všechna porodnická oddělení v nemocnicích typu III (tj. zařízeních zajišťujících nejvyšší úroveň porodnické a neonatologické péče), nemluvě o nemocnicích nižší úrovně.

Austrálie

Roční porodnost v Austrálii v průběhu posledních 25 let kolísala mezi 222 a 264 tisíci. Většina porodů se uskuteční v nemocnici, domácích porodů je pouze 0,5 %. Relativně výrazný je podíl malých porodnických pracovišť na celkovém počtu porodů (27,2 % porodů se uskuteční na pracovištích, kde je méně než 500 porodů ročně). Anesteziologická péče tak není v některých místech zcela optimální. Ve všech státech je mnoho malých porodnických pracovišť, kde anestezii často podává pouze akreditovaný praktický lékař, u něhož nelze očekávat stejné zkušenosti v této problematice jako má anesteziolog–specialista. V městských oblastech je na soukromých porodnických pracovištích dostupný anesteziolog–specialista, ale nikoli v podobě trvalé lékařské služby, a proto je schopnost těchto pracovišť poskytovat adekvátní péči, zejména v případě urgentních porodnických výkonů, omezená.

Relativně malý podíl porodů prováděných na výukových pracovištích neumožňuje dostatečný pregraduální a postgraduální výcvik. Čím menší je porodnické pracoviště, tím obtížnější je poskytování bezpečné, kvalitní a současně nákladově efektivní anesteziologické péče. Bromage zdůrazňuje, že samostatně působící porodnické pracoviště musí provádět nejméně 3000 porodů ročně, pokud má být poskytována kvalitní anesteziologická péče po dobu 24 hodin denně. Malá porodnická pracoviště zůstávají ale ve společnosti oblíbená, a proto patrně nedojde v nejbližší budoucnosti ke snížení jejich počtu.

Výukovou nemocnicí s organizací porodnické anestezie je Flinders University ve státě Jižní Austrálie. Porodnická anesteziologická služba byla ustanovena již v době založení nemocnice v roce 1975. V současné době se zde narodí okolo 2800 dětí ročně. Porod císařským řezem činí 20 % (z nichž 85 % je provedeno s použitím neuroaxiální anestezie) a podíl epidurální analgezie během porodu je 52%. Porodnické pracoviště je superkonziliární, v tomto státě je jediné se zajištěním intenzivní péče pro dospělé i novorozence. Personální obsazení, organizaci a poskytování anesteziologické péče řídí a z větší části i zajišťuje anesteziolog specializovaný výlučně na tuto problematiku (podobně jako ve většině vyspělých zemí se zde stala porodnická anestezie uznávaným podoborem). Mimo pracovní dobu je anestezie zajišťována lékaři zařazenými do anesteziologické specializace s minimálně roční praxí nebo na zavolání samotným konzultantem. Porodník provádí pouze pudendální blokády a infiltrační anestezii hráze. Ke každé rodičce je během porodu vyčleněna jedna porodní asistentka. V nemocnici je 10 porodnických boxů s komplexním vybavením. Není zde speciálně vyčleněný operační sál pro porodnické operace, a proto se císařské řezy provádějí na některém z blízkých operačních sálů. Je to sice ekonomicky výhodné, ale může dojít k narušení operačních programů a zejména k nebezpečí z prodlení v případě obsazení všech operačních sálů.

Pro výběr analgezie při porodu je určující přání rodičky. Všechny pacientky dostávají natrium citricum jako antacidum před císařským řezem, při úvodu do celkové anestezie musí být přítomna zkušená anesteziologická sestra. Pro pooperační analgezii je určen pethidin, pro každý druh anestezie a analgezie jsou vypracovány protokoly a instrukce pro střední zdravotnický personál. Aplikace dávek do epidurálních katétrů je v rukou porodnických asistentek. Důležitá je komunikace mezi jednotlivými obory, které se podílejí na péči o těhotnou ženu.

Chile

Ve státních nemocnicích v Chile je anesteziologická péče v porodnictví zajišťována anesteziologickým oddělením. Během odpolední a noční služby je přítomen pouze jeden anesteziolog. Riquelme a Lacassie udávají, že v jedné ze státních nemocnic v Santiago de Chile se uskutečnilo přes 11 tisíc porodů za rok, z toho u 48 % byla podána neuroaxiální anestezie nebo analgezie (epidurální a subarachnoidální), u 39 % byla provedena lokální infiltrace, celková anestezie byla podána pouze u 80 pacientek (tj. 0,7 %), bez anestezie či analgezie rodilo 12 % pacientek. Infiltrační anestezie hráze je prováděna porodníkem nebo porodní asistentkou. Pacientky v privátním sektoru jsou v péči porodnického týmu, který se skládá z porodníka, porodní asistentky, anesteziologa a neonatologa.

Literatura

1. PAŘÍZEK, A. Kongres porodnické analgezie a anestezie. Praha 2000 (osobní sdělení).

2. RISHOLM, L. Conduction anesthesia in obstetrics. Acta Soc. Med. Upsal, 55, 1950, p. 323.

3. ZUNDERT, A., OSTHEIMER, GW. Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Edinburgh : Churchill Livingstone, 1996.