Bolest představuje základní atribut porodu člověka. Porodní bolest je jedinou bolestivou reakcí na fyziologický podnět v lidském těle. Jedná se o poplašnou reakci, která není vyvolána chorobou ani úrazem. Reakce je to zřejmě účelná, pravděpodobně má těhotnou ženu připravit na nadcházející porod, vypuzení plodového vejce. Bonica (2) zařadil porodní bolest mezi nejintenzivnější bolestivé vjemy, které člověka mohou v průběhu života potkat (obr. 1). Současně poukázal na rozdíly v odpovědi žen na porodní bolest. Navzdory stejné předporodní přípravě prožitky rodící ženy závisejí:
Obr. 1: Porodní bolest, zařazení podle její intenzity
- na individuálním prahu bolesti,
- na faktorech souvisejících s vlastním porodem (somatotyp ženy, charakter porodních cest, hmotnost a uložení plodu),
- na vlivech prostředí a dané kultury,
- na vlivech psychologických a sociálních (vývoj v dětství, seberealizace, touha po dítěti, partnerský vztah, průběh těhotenství atd.).
Porodní bolesti bývají silnější u předčasných porodů, a to i přesto, že objem a tělesná hmotnost nedonošeného plodu je často mnohonásobně menší než u plodu donošeného. Vzniká souvislost s psychikou a endokrinní situací ženy. Údaj o termínu porodu hraje v psychice těhotné ženy významnou roli. Před řádným termínem porodu nejsou potřebně nastaveny endogenní modulátory bolestí (systém endogenních opioidů). Porodní bolesti bývají silnější také při uměle vyvolané děložní činnosti, jako je indukovaný porod (prostaglandiny).
Tlumení porodních bolestí má své kořeny již v pradávných dobách, a je tedy mnohem starší než dnešní porodnictví. Donedávna bylo cílem porodnické analgezie pouze snižování intenzity porodních bolestí. Dnešní pohled však vychází z respektování fyziologického procesu, kterým porod je, ale současně připouští aplikace nových poznatků. Porodní bolest, nadměrné prožívání porodní zátěže, může mít nežádoucí účinky na krevní oběh, dýchání rodící ženy a druhotně i na porodní činnost a acidobazickou rovnováhu plodu.
Názory nejen laické veřejnosti, ale dokonce ani představitelů porodnické obce, na mírnění porodních bolestí nejsou dosud jednotné. Názorová nejednotnost nejednou vyústila až v polarizaci se dvěma krajními stanovisky:
1. Porodní bolest farmakologicky netlumit (přípustné jsou pouze nefarmakologické metody).
Argumenty:
- porod je fyziologický proces, porodní bolest je fyziologická vlastnost tohoto procesu;
- porodnická analgezie (farmakoanalgezie) může negativně ovlivnit porodní děj a plod, event. novorozence.
2. Porodnická analgezie patří k managementu vedení spontánního porodu.
Argumenty:
- porodnická analgezie pomáhá regulovat stresovou zátěž matky i plodu, většina žen v dnešní době požaduje použití účinného způsobu mírnění porodních bolestí.
Je třeba připustit, že obě stanoviska mohou mít v dnešní době další, skrytý argument, a to komerční požitek. V prvním případě některé porodní asistentky, které jsou finančně zainteresovány na způsobu odvedené práce, často až militantně odvádějí pozornost své potenciální klientely od metod, které samy nemohou poskytnout a za které tudíž nemohou být honorovány. Ve druhém případě mohou být ze strany lékařů, opět s ohledem na finanční odměnu, nabízeny velmi účinné analgetické postupy jako tzv. nadstandard – a to i v případě, že jejich aplikace není nutná.
Motivem při hledání správné cesty musí být nejen psychologické aspekty vlivu eventuální analgezie na rodící ženu, ale zejména snaha o další snižování mateřské a perinatální morbidity. Zmínka o mateřské a perinatální mortalitě byla vynechána úmyslně. Česká republika se v druhé polovině 90. let zařadila z pohledu mateřské a perinatální mortality mezi nejvyspělejší státy světa a dosáhla pravděpodobně limitních hranic. Porodnictví by mělo přispívat k poklesu komplikací. Měly by se volit takové způsoby vedení porodu, které psychické i somatické výkyvy, v této životní situaci u ženy časté, udrží ve fyziologických mezích. Protože je to hlavně bolest, která neoddělitelně porodní děj provází a pro rodící ženu znamená největší zátěž, je tlumení bolesti pro šetrný porod nejvýznamnější.
Útlum porodních bolestí neboli porodní analgezii je možno vyvolat řadou metod, z nichž některé jsou více, jiné méně účinné. Metody farmakologické patří k účinnějším, ale i nefarmakologické způsoby mohou mít své opodstatnění (obr. 2).
Obr. 2: Místa účinku jednotlivých metod porodnické analgezie
1. Metody porodnické analgezie
Těhotná žena má být včas a pravdivě informována o všech možnostech tlumení porodních bolestí, které má to které zařízení k dispozici. Pýchou každého zařízení je poskytnou výběr co nejširší, aby bylo možno každé přání rodičky a jejího partnera splnit. To se netýká jen úzké otázky tlumení bolestí, ale i široké nabídky alternativ vedení porodu ke zvýšení komfortu a spokojenosti třeba i za cenu nadstandardních nákladů (tab. 1).
| Nefarmakologické metody | Farmakologické metody |
|
psychologické: - předporodní příprava - hypnóza fyzikální: - hydroanalgezie - relaxační masáže - akupunktura, akupresura - TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) - audioanalgezie - abdominální dekomprese
|
systémová analgezie: - perorální - intramuskulární - intravenózní - inhalační regionální analgezie: - infiltrační znecitlivění - pudendální analgezie - paracervikální analgezie - neuroaxiální metody - kaudální analgezie - epidurální analgezie - subarachnoidální analgezie - kombinovaná subarachnoidální a epidurální analgezie |
Nejlépe přijme rodička příslušné informace v klidu předporodní přípravy a tehdy také má možnost získané znalosti využít a na jejich základě volit. Pokud žena chce zvolit porod bez analgezie, je třeba její postoj respektovat. Respektovat je třeba i změnu názoru, pokud k ní během porodu dojde.
Těhotenství a porod znamená pro mnoho žen zátěž nejen fyzickou, ale i psychickou. Bolesti jsou zajisté určitý způsob nutného zla, jehož se skoro každá z nich obává. Názor, že by si “správná” žena měla porodních bolestí užít, je nehumánní a mužsky falešný. Odborně vedená porodní analgezie umožní ženě pozitivní zážitek z narození jejího dítěte a hladký přechod do šestinedělí. Rozhodující je příjemná a přátelská atmosféra na porodním sále. Vlídné přijetí a odborně správně vedený způsob komunikace je základním předpokladem pro dobré výsledky a hodnocení činnosti porodnického zařízení. Sebedokonalejší metody porodnické analgezie nemohou nahradit kontakt porodní asistentky s rodičkou. V ideálním případě je jedna porodní asistentka účastna porodu jedné rodičky, které se během porodu časově neomezeně věnuje. Porodní asistentka nebo porodník by měli umět podle verbálních i ostatních projevů odhadnout typ rodičky a jejího partnera. Nenásilným způsobem by měli pomáhat rodičce nebo partnerskému páru v regulaci fyzické i psychické námahy. Porodem vysílená a vyčerpaná žena má zcela jiný vzorec chování než nedělka, u které se podařilo porodní stres účinně a přesně regulovat (3).
2. Postuláty pro podání porodnické analgezie
Základní postuláty pro podání metod porodnické analgezie jsou:
- neovlivnit negativně fyziologii ženy,
- neovlivnit negativně fyziologii děložní činnosti,
- neovlivnit negativně fyziologii plodu a později novorozence, porodnická analgezie by měla být dostatečně analgeticky efektivní.
Lege artis indikovaná a aplikovaná analgezie (metoda, farmaka, časová strategie podání, souvislost s dalšími porodnickými aspekty – dirupce vaku blan, uterotonika, intrauterinní chování plodu) může pomoci při porodu rozetnout bludný kruh strach–napětí–bolest–strach (obr. 3). Přispívá k úpravě nesprávného dýchání rodičky během děložní činnosti, čímž napomáhá úspoře svalové práce ženy i stabilizaci acidobazických poměrů u matky i u plodu (4). Žádný způsob porodnické analgezie by neměl ovlivnit duševní stav rodičky natolik, aby narušil psychický prožitek ženy z porodu jejího dítěte. Většina rodiček dnes očekává, že jim bude od porodních bolestí ulehčeno. Metody porodnické analgezie se liší co do účinnosti (efektivity), délky působení a technické náročnosti.
Obr. 3: Circulus vitiosus - strach, napětí a bolest
Nabízí-li se ženě kterákoli metoda, jež má tlumit porodní bolest, je bezpodmínečně nutné i vysvětlení míry úlevy, analgetické efektivity (obr. 4). Z hlediska navození kontaktu mezi rodičkou a personálem porodnického zařízení je hrubou chybou předem ženě slibovat nemožné: “bezbolestný porod”, který nastane například po inhalační analgezii N2 O. Předem očekávaný účinek se nedostaví a rodička může zaujmout k porodníkovi, k zařízení, které mylně informuje, kritický postoj aktuální nebo i pozdější. Naopak je-li žena přesně a objektivně, pravdivě informována, vzniká důvěra v zařízení a umění personálu, která se záhy odrazí ve smyslu dobré spolupráce ženy během porodu.
Obr. 4: Analgetická účinnost jednotlivých metod porodniceké analgezie
Jak zvolit správný postup, který by byl eticky i medicínsky nezpochybnitelný? Žena i její partner musí být v rámci předporodní přípravy pravdivě informováni o všech eventualitách, které mohou během porodu nastat. Vzdělávací proces musí být veden profesionálně, bez snahy tendenčně ovlivňovat myšlení a zájem těhotné. Pokud si těhotná předem vybere některou složitější analgetickou metodu, měla by dostat podrobné vysvětlení. Větší péči je třeba věnovat nerozhodnutým ženám nebo ženám, které nechtějí rodit s porodnickou analgezií. Tyto těhotné je třeba připravit na možnost změny vlastního postoje v průběhu porodu. Mělo by se jim dostat ubezpečení o připravenosti zakročit a analgeticky pomoci v případě změny jejich názoru nebo z důvodů zdravotní indikace. Těmto ženám je třeba předem potvrdit, že změna jinak dobrého úmyslu porodit bez analgezie není osobní prohrou či selháním. Těhotné a rodičky jsou klidnější, mají-li pocit, že je v záloze ještě jiné řešení.
Porodnická analgezie by proto neměla být nazývána luxusem, zejména je-li z lékařského hlediska potřebná, indikovaná. Na druhé straně analgezie není v řadě případů ani nutná. Relativně často se však stává, že podání epidurální analgezie původně z důvodu nelékařské (nemedicínské) indikace (na přání rodičky) je nakonec s výhodou použito u neočekávané porodnické komplikace (například indikace k císařskému řezu, k porodu per forcipem pro akutní hypoxii plodu nebo k revizi dutiny děložní ve III. době porodní). Stává se tak v 8–15 % porodů a rozšíření původní analgezie v neuroaxiální anestezii nastolí alternativu pro jinak bezpodmínečně nutnou celkovou anestezii. Moderní porodnická analgezie zlepšuje péči o matku a dítě z etického hlediska, ale i z lékařského hlediska přináší více výhod (5).
Literatura
1. ALON, E. Anästhesie und Schmerzlinderung in der Geburtshilfe. Bern : Hans Huber, 1996.
2. BONICA, JJ. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. Philadelphia : Davies, 1972.
3. REYNOLDS, F. Effects on the Baby of Maternal Analgesia and Anesthesia. London : Saunders, 1993.
4. RUSSELL, R., SCRUTON, M., PORTER, J. Pain Relief in Labor. London : BMJ Publishing Group, 1997.
5. VAN ZUNDERT, A., OSTHEIMER, GW. Pain Relief Anesthesia in Obstetrics. New York : Churchill Livingstone, 1996.