Nezralost novorozenců je vedoucí příčinou perinatální mortality a morbidity. Prevence a vedení předčasného porodu získává dnes ještě větší význam, neboť pokroky dosažené v neonatologii, infektologii, genetice a dětské chirurgii významně snižují morbiditu novorozenců z ostatních příčin. Komplikace u novorozenců vznikají časně po porodu a mezi nejčastější komplikace předčasně narozených novorozenců patří:

• nemoc hyalinních blan (respiratory distress syndrome - RDS),
• intraventrikulární krvácení v CNS,
• otevřená tepenná dučej,
• nekrotizující enterokolitida,
• kožní dekubity,
• crush syndrom.

Nedonošení novorozenci mají vyšší incidenci psychomotorických a neurologických abnormalit, chronických plicních onemocnění a zrakových defektů.

1. Anesteziologické aspekty

Vysoká incidence operačních porodů v souvislosti s předčasnými porody vyžaduje efektivní anesteziologický přístup. Navíc poskytnutí porodnické analgezie může být součástí intrauterinní resuscitace stresovaného plodu. Výběr vhodné anesteziologické techniky a vhodných farmak může snížit množství novorozeneckých komplikací. Musí však být přísně respektovány možné farmakologické interakce mezi anestetiky a ostatními léky podávanými matce. Anesteziolog musí být připraven na porodnický zákrok od chvíle, kdy je předčasný porod diagnostikován. Porodnická situace často vyžaduje neprodlené uvedení anestezie u těhotných, kterým byly předem aplikovány systémově působící léky.

Beta-adrenergní agonisté

Anesteziolog musí zvažovat aspekty, které s sebou léčba b-adrenergními agonisty přináší. U těhotné je nutná kontrola glykémie, plazmatického kalia a hematokritu. EKG vyšetření je vždy nutné. Tachykardie a plicní edém mohou způsobovat potíže při výpočtu intravaskulárního objemu a vyžadují invazivní hemodynamické monitorování. Profylaktická intravenózní hydratace krystaloidy zvyšuje riziko plicního edému, i když snížení preloadu farmakologickou sympatektomií navozenou neuroaxiální analgezií/anestezií může být u těhotných s předčasným porodem prospěšné. Intravenózní infúze ritodrinu může zhoršit kardiovaskulární důsledky aortokavální komprese. Intravenózně podaný ritodrin v kombinaci s epidurální analgezií (nízkodávkované lokální anestetikum) nemá nežádoucí účinek na arteriální tlak nebo srdeční index těhotné. Zvyšování dávky lokálního anestetika pro navození anestezie v případě nutnosti ukončit porod císařským řezem poskytuje čas k přizpůsobení se hemodynamickým vlivům neuroaxiální anestezie. V případě hrozící hypotenze by mělo být zvoleno intravenózní podání efedrinu, nejlépe infúzní formou. Podávání adrenalinu se nedoporučuje, protože se může zhoršit srdeční výdej i přes značnou tachykardii matky. Pokud nastane časově neodkladná indikace k císařskému řezu a podává se celková anestezie, pak sympatomimetika mohou ještě prohlubovat těžkou tachykardii matky. Proto se v této souvislosti nemá podávat ketamin. Atropin by se měl používat opatrně. Halotan v porovnání s enfluranem a izofluranem více senzibilizuje myokard na katecholaminy a může vést k arytmiím, a proto by se neměl používat. Laryngoskopie a intubace je často spojena s tachykardií a hypertenzí matky. Někteří autoři doporučují ke snížení těchto nežádoucích kardiovaskulárních účinků intravenózní podávání nízkých dávek narkotik, lidokainu nebo b-blokátorů, obzvláště pak u rodiček s preeklampsií. Vždy musí být zvažovány možné následky pro plod.

Magnézium sulfát

Magnézium potencuje účinek neuromuskulárních relaxancií, a to jak depolarizujících, tak nedepolarizujících. Suxametonium při podání před intubací může způsobit neočekávané dechové obtíže. Přesto by dávka suxametonia potřebná k intubaci neměla být snižována, protože rozsah účinku magnézia je různý. Odhad objemu profylaktické hydratace před zavedením neuroaxiální anestezie je u rodičky dostávající magnézium komplikovaný, a to ze stejných důvodů jako u β-agonistů. Magnézium v kombinaci s epidurální anestezií primárně nezhoršuje srdeční výdej matky nebo uteroplacentární perfúzi. Avšak těhotné mají v některých případech zvýšený sklon k hypotenzi, kvůli níž může nastat sekundárně porucha uteroplacentární perfúze. Pak je indikováno podání vazopresoru.

Antibiotika

V případě předčasně odteklé plodové vody se začíná s antibiotickou terapií. V dnešní době existuje mnoho schémat z hlediska druhu použitých antibiotik. Avšak většinou se používá ampicilin nebo cefalosporinová antibiotika. Tato antibiotika nemají neuromuskulární blokující potenciál. Při užití jiných antibiotik s možnou potenciací neuromuskulárních relaxancií, hlavně u rodiček dostávajících magnézium, je nutné monitorovat míru neuromuskulární blokády.

Anesteziologický přístup vzhledem k novorozenci

Spontánní porod

Nedonošený plod má oproti donošenému sníženou vazebnou kapacitu plazmatických proteinů pro vyvazování farmak. Proto u nedonošeného plodu nastává zvýšená cirkulace volných farmak. Nezralý plod navíc nemůže metabolizovat a efektivně vylučovat léky jako plod donošený. Cirkulující mateřské katecholaminy snižují uteroplacentární perfúzi. Nedonošený plod je citlivý na snížení uteroplacentární perfúze a hrozí mu rychlý rozvoj fetální asfyxie. Deflektoricky dochází ke zvýšení průtoku krve mozkem plodu, a tím ke zvýšené expozici farmakům podaným matce. K tomu dále přispívá zvýšená prostupnost hematoencefalické bariéry u nedonošeného plodu. Podání subarachnoidální analgezie, a tím snížení stresu matky při nezměněném arteriálním tlaku, prospívá uteroplacentární perfúzi. Proto je neuroaxiální analgezie, u předčasného porodu metodou volby, neboť jsou navozeny podmínky pro atraumatický porod funkčně i somaticky nezralého novorozence. Je prokázáno, že epidurální analgezie je pro plod alespoň tak bezpečná jako nepodání žádné analgezie v I. době porodní. Vaginální porod nezralého plodu vyžaduje často rozsáhlou epiziotomii pro snížení tlaku na hlavičku plodu (prevence intrakraniálního traumatu). Rozšíření epidurální analgezie na anestezii poskytuje vynikající podmínky pro operace ve III. době porodní (revize dutiny děložní a ošetření poporodních poranění).

Lokální anestetika

Výběr lokálních anestetik může ovlivnit výsledný stav novorozence. Ropivakain i bupivakain jsou lokální anestetika s nízkou schopností přestupu do krevního oběhu plodu, protože se z velké části (až z 90 %) vážou na plazmatické proteiny matky. Vazebná schopnost plazmatických proteinů v případě lidokainu je okolo 60 %, a proto představuje relativně větší zátěž pro plod. Zdá se, že fetální farmakokinetika a farmakodynamika lidokainu nezávisí na těhotenském stáří plodu, ale že asfyktický nezralý plod je citlivější na tlumivé účinky lidokainu než asfyktický donošený plod. Absorpce lokálního anestetika plodem s acidózou výrazně zvyšuje fetomaternální poměr koncentrací farmaka v plazmě. 2-chloroprokain je rychle hydrolyzován jak v mateřské, tak ve fetální plazmě. Proto je acidotický plod vystaven menší zátěži. Tím se stává 2-chloroprokain vhodnou látkou k epidurální anestezii pro operační ukončení porodu u stresovaného nezralého plodu. Jednorázová subarachnoidální blokáda lidokainem vyvolá u plodu hladinu lokálního anestetika rovnou 15-30 % hladiny při anestezii epidurální. Malé množství lokálního anestetika (35 mg hyperbarického lidokainu) nutné pro vyvolání subarachnoidální analgezie k vaginálnímu porodu umožňuje jeho použití bez ohledu na stav plodu.

Císařský řez

Císařský řez, je-li dostatek času, bývá u nestresovaného plodu prováděn v neuroaxiální anestezii. Výběr lokálního anestetika u nestresovaného plodu není problém. Přibližně 15-20 ml 0,75% ropivakainu nebo 0,5% bupivakainu poskytnou dostatečně kvalitní i potřebně dlouhou anestezii. Subarachnoidální anestezie pro císařský řez je alternativou k epidurální anestezii. Po podání neuroaxiální anestezie hrozí hypotenze matky. Prevence nebo rychle upravená hypotenze matky nemá vliv na výsledný stav plodu u termínového těhotenství. Toto ale neplatí u nezralého plodu. U předčasného porodu musí být zvláštní pozornost věnována hydrataci a farmakologické podpoře krevního tlaku matky. Pokud nenastane nežádoucí ovlivnění hemodynamických parametrů těhotné, pak epidurální nebo subarachnoidální anestezie u císařského řezu u nezralých plodů znamenají optimální formu chirurgické anestezie. Úvod do celkové anestezie se nejčastěji provádí intravenózně podáním thiopentalu (4 mg/kg). Ketamin (1 mg/kg) je méně vhodná alternativa thiopentalu, protože může u nezralého novorozence zvyšovat svalový tonus. Dále je kontraindikován u těhotných s preeklampsií a u žen s neurologickým (zejména epilepsie) nebo srdečním onemocněním. Intubace se provádí pomocí intravenózně podaného suxametonia (1-1,5 mg/kg). Je nutné se vyvarovat mělké anestezie, protože zvýšená koncentrace mateřských katecholaminů může snížit uteroplacentární perfúzi. Dále se doporučuje podávat dvě třetiny MAC inhalačního anestetika, přičemž kyslík by měl tvořit alespoň 50 % vdechované směsi. Někteří anesteziologové doporučují do porodu stresovaného plodu podání 100% kyslíku matce. Po vybavení plodu může být zastaveno podávání inhalačních anestetik. Neuromuskulární relaxancia (suxametonium nebo nedepolarizující látky) jsou přidávány dle potřeby. Současně by se mělo předcházet hyperventilaci těhotné, rodičky nebo operantky. Respirační alkalóza zvyšuje afinitu mateřského hemoglobinu ke kyslíku. Hyperventilace intermitentním pozitivním tlakem snižuje uteroplacentární průtok krve. Výsledkem je snížená nabídka kyslíku plodu.

Jiné okolnosti předčasného porodu

Porod koncem pánevním

Porod koncem pánevním ať již císařským řezem nebo spontánně může vyžadovat relaxaci měkkých porodních cest pro extrakci plodu, zejména pak pro ulehčení porodu hlavičky. Kromě celkové anestezie může být akutní relaxace dělohy dosažena i jiným způsobem. Je možné zvolit aplikaci nitroglycerinu (jako intravenózní bolus 50-100 mg i.v. nebo jako sublingvální sprej 400 mg). Avšak situace vyžaduje těsnou spolupráci anesteziologa s porodníkem vzhledem k načasování podání jednotlivých dávek. Anesteziolog musí být připraven zakročit v případě vzniku hypotenze matky. V případě selhání navození relaxace nitroglycerinem je nutno použít celkové anestezie. Také pacientka by měla být informována o možné nutnosti aplikace celkové anestezie, i když předtím byla podána neuroaxiální anestezie. Rodičkám s plodem v poloze koncem pánevním a/nebo s dvojčaty je vhodné podat antacida hned, jakmile přijdou na porodní sál, protože nikdy není vyloučena nutnost podat celkové znecitlivění. Po stanovení indikace k celkové anestezii je pro zajištění dobré oxygenace matky i plodu provést denitrogenaci obou organismů inhalací čistým kyslíkem po dobu dostatečně dlouhou. Teprve potom zahájíme úvod do celkové anestezie intravenózním podáním thiopentalu a suxametonia. Pro uvolnění následné hlavičky se někdy provádí forceps/nástřih děložní branky při jejím spazmu. Zde by se měla opatrně sledovat krevní ztráta spolu se základními životními funkcemi matky. Skryté krvácení do malé pánve a/nebo retroperitonea může vést k náhlé dekompenzaci oběhu matky.

Chorionamnionitis

Bakteriální infekce plodového vejce bývá, ale nemusí být, provázena horečkou. Aplikace neuroaxiální anestezie by se mohla považovat za kontraindikovanou pro možnou hematogenní kontaminaci epidurálního nebo subarachnoidálního prostoru. Není tomu tak, protože chorionamnionitis je důvodem k radikální antibiotické léčbě, takže účinné hladiny antibiotik je dosaženo ještě před aplikací anestezie. Neuroaxiální znecitlivění u rodiček se zvýšenou tělesnou teplotou je tedy plně indikováno, pokud neexistuje současně jiná kontraindikace. Časné zavedení epidurální analgezie u předčasného porodu je metodou volby během první doby porodní. Následný přechod k anestezii pro vaginální porod nebo císařský řez může být navozen za použití 3% 2-chloroprokainu, jestliže je plod stresován. Subarachnoidální anestezie je alternativou epidurální anestezie pro plánovaný nebo akutní císařský řez, avšak za přísné prevence hypotenze matky. Celková anestezie může být bezpečně použita pro císařský řez vážně stresovaného plodu, nebo je-li indikován neodkladný porod plodu (např. u prolapsu pupečníku). Neonatologický tým by měl být předem informován a přítomen porodu.

2. Tokolytický plicní edém matky

Etiologie: Tokolytický plicní edém je přechodným iatrogenním syndromem levostranné kardiální nedostatečnosti matky. Příčinou je předávkování parenterálními nebo sekvenčními perorálními b2-sympatomimetiky, účinkujícími tokolyticky snížením svalového děložního tonu a zmírněním intenzity kontrakcí. Citlivost na podávaná tokolytika z této farmakologické skupiny je u jednotlivých těhotných individuální. Je třeba sledovat průběžné příznaky účinku tokolytik nejen na děložní svalovinu. Klinickou indikací tokolytik je hrozící předčasný porod, intenzivní kontrakce ohrožující placentární perfúzi, stav plodu, popř. stav před intrauterinními manipulacemi. Riziko vzniku syndromu je zvýšeno při současné neuvážené infúzní léčbě a při stenóze mitrální chlopně, při hypertenzi těhotné.

Klinický obraz: nejčastěji po zahájení tokolytické terapie 2-3 dny nárůst dušnosti a pokašlávání. Následuje neklid, hyperventilace s mělčím dýcháním a s tachypnoí. Těhotná intuitivně vyhledává polohu vsedě se svěšenými dolními končetinami. Stav náhle eskaluje do obrazu charakteristického plicního edému. Krevní tlak je zvýšen, akce srdeční rychlá, jsou slyšitelné distanční vlhké fenomény - rachoty až chropy podle intenzity projevů syndromu. Vykašlávané sputum je hojné, vodnaté, zpěněné, často růžové, jakoby našlehané. Těhotná je unavena až vyčerpána, akrálně je zřejmá cyanóza, SpO2 klesá pod 90 %. Akce srdeční plodu je rychlá.

Léčba:

• podávání β2-sympatomimetika se přeruší;
• těhotná se ponechá v úlevové poloze vsedě s opřením zad, se svěšenými dolními končetinami, s opřenými předloktími, turnikety na dolní končetiny se nepřikládají;
• zpomalí se až zastaví přívod tekutin infúzí;
• podá se furosemid v dávce 10 mg i.v. Nástup účinné diuretické odpovědi lze očekávat do 10 minut;
• kyslík se podá cestou samorozpínacího dýchacího vaku s přívodem 8-10 l/min. Na samorozpínacím vaku je nasazen PEEP ventil, na němž nastavíme hodnotu endexspiračního přetlaku na 5-10 cmH₂O (0,5-1,0 kPa). Obličejová maska musí těsně přiléhat k obličeji. Je možné použít i jiné systémy (neinvazivní ventilace, CPAP s těsnicí manžetou), vždy však musí být napojení na rezervoár, který umožní zvýšit FiO₂ až na 1,0;
• k uklidnění lze podat diazepam v dávce 5 mg i.v., popř. midazolam v dávce do 3 mg i.v., které v uvedené dávce nepůsobí na těhotnou ani na plod nepříznivě. Podání opioidů se narozdíl od netěhotných vyvarujeme;
• stav se nejčastěji do 10-15 minut významně zlepší;
• následnou taktiku dohodne společně intenzivista s porodníkem.

Anesteziologické aspekty:

• Tracheální intubace je indikována jen v kritickém stavu s alterací vědomí, s trvající nízkou SpO2 přibližně 80 %, která se inhalací kyslíku za trvalého přetlaku v dýchacích cestách nezlepší. Další indikací je stenóza mitrální chlopně a konečně vyčerpání těhotné, která není schopna vykašlat vzdor ortopnoické poloze a s aktivizací pomocných dýchacích svalů sekret z dýchacích cest.
• Uvádí se i alternativní možnost, která urychluje ústup manifestního plicního edému: z mikronebulizátoru, napojeného na samorozpínací vak, lze odpařit 96% etylalkohol, což vede ke zvodnatění sekretu, který gravitací klesne do bronchů dolních laloků a posléze se vstřebá.

Literatura

1. DATTA, S. Anestetic and Obstetric Management of High Risk Pregnancy. St. Louis : Mosby, 1996.

2. ELDER, M., ROMERO, R., LAMONT, RF. Preterm Labor. New York : Churchill Livingstone, 1997.

3. RUSSELL, IF., LYONS, G. Clinical Problems in Obstetric Anaesthesia. London : Chapman Hall Medical, 1997.

4. SHNIDER, SM., LEVISON, G. Anesthesia for Obstetrics. Baltimore : Williams Wilkins, 1987.