1. Neinvazivní metody

I. trimestr těhotenství

Stanovení těhotenského stáří

Ultrazvukové vyšetření plodu v I. trimestru, tedy do ukončeného 12. týdne, umožňuje nejpřesnější stanovení skutečného stáří těhotenství. Nejspolehlivějším parametrem v tomto období je měření temeno-kostrční vzdálenosti (CRL – crown-rump length) v sagitálním řezu, transabdominálně či vaginálně. Přesné určení stáří těhotenství je důležité ze tří důvodů:

1. je nezbytné k exaktnímu provedení biochemického screeningu Downova syndromu a rozštěpů neurální trubice (neural tube defects – NTD) v 16.–20. týdnu těhotenství (normální hodnoty a-fetoproteinu, lidského choriového gonadotropinu a estriolu se výrazně mění v závislosti na délce gravidity);

2. znalost skutečného stáří gravidity je důležitá ke stanovení termínu porodu (“falešná” postmaturita dosahuje až 10 % při odhadu termínu porodu jen podle data poslední menstruace) – pomocí ultrazvuku snížíme “falešnou” postmaturitu na méně než 2 %, tím také snížíme procento nesprávných indukcí porodu prováděných pro zdánlivou postmaturitu;

3. včas můžeme odhalit hypotrofizaci plodu ve II. trimestru těhotenství.

Sonoembryologie

Od stáří 4 týdny a 3 dny (4 + 3) začíná být patrný gestační váček. Možnost průkazu jeho intrauterinní lokalizace je součástí diferenciální diagnostiky extrauterinní gravidity. Od stáří 5 + 4 by měl být patrný žloutkový váček, koncem tohoto běžícího 6. týdne začíná být patrná srdeční akce embrya, resp. aktivita septum primum. Tvar embrya se postupně mění, koncem 9. týdne je možno diferencovat dominující hlavu, trup a základy končetin. Od 9. týdne je možno měřit temeno-kostrční vzdálenost (CRL), od 12. týdne je přesnějším ukazatelem délky těhotenství biparietální průměr plodu (BPD). Při obavě o osud časného těhotenství umožňuje ultrazvuk kontrolu prosperity gravidity (morfologie plodového vejce, vitalita plodu, hematom).

Koncem I. trimestru je již možné diagnostikovat některé malformace plodu (obr. 1), jako je anencefalie (obr. 2), encefalokéla, Dandyova-Walkerova malformace a další malformace CNS.

Obr. 1: Dicephalus tetrabrachius monoomphaliens, jiný možný název: hypsiloides dipus (popsal prof. MUDr. A. Doležal, DrSc.)

Obr. 2: Anencefalus

Srdeční malformace jsou detekovány ultrazvukovým vyšetřením nejčastěji ve čtyřdutinové projekci srdeční a v projekci křížení velkých cév, které jsou s jistotou patrné až začátkem II. trimestru. Defekty přední stěny břišní – omfalokéla a gastroschiza – jsou diagnostikovatelné již koncem I. trimestru, ale herniace břišních orgánů do úponu pupečníku je do gestačního stáří plodu 11 + 5 fyziologická. Vady urogenitálního traktu v I. trimestru nebývají detekovatelné. Ze skeletálních dysplazií jsou v I. trimestru diagnostikovatelné jen těžké formy. U lehčích forem není prenatální diagnostika snadná ani v pokročilejších fázích těhotenství.

Z dosud známých screeningových markerů chromosomálních aberací a VVV plodu (hlavně srdce) má nejvyšší senzitivitu šíjové projasnění (nuchální translucence – NT) v kombinaci s biochemickým screeningem v I. trimestru.

Vícečetná těhotenství a redukce počtu plodů

Spolehlivě stanovit morfologii amnia a choria u vícečetného těhotenství, resp. zda se jedná o dvojčata jednovaječná či dvouvaječná, lze pouze na začátku I. trimestru. Ale i určení prostého počtu plodů u vícečetného těhotenství je nejsnazší na konci I. trimestru. V pozdějších stadiích těhotenství je určení počtu plodů mnohem obtížnější. U těhotenství, které vzniklo pomocí některé z metod asistované reprodukce, kdy je vždy zvýšené riziko vícečetné gravidity, je ultrazvukové vyšetření v I. trimestru nepostradatelné. Při včas zjištěném vícečetném těhotenství lze ženě do ukončeného 12. týdne vyhovět, pokud požádá o redukci počtu plodů. Vycházíme ze skutečnosti, že vícečetná těhotenství jsou provázena signifikantně vyšším procentem komplikací než těhotenství jednočetná. Jsou také situace, kdy by žena využila zákonné možnosti požádat o ukončení celého těhotenství do 12. týdne těhotenství bez udání důvodu – pokud je pro ni redukce počtu plodů řešením, podaří se tak zachránit těhotenství. Redukce se provádí mezi 11. a 12. týdnem těhotenství a riziko potratu je udáváno do 5 %.

II. trimestr těhotenství

V 18.–20. týdnu těhotenství se provádí ultrazvukové vyšetření, jehož cílem je stanovení biometrie plodu, vyhledání vrozených vad plodu a markerů chromosomálních aberací, lokalizace placenty, určení množství plodové vody a posouzení délky hrdla a tvaru vnitřní branky (cervikometrie; obr. 3). Na některých pracovištích se provádí dopplerovské měření uterinní arterie: nález zářezu (notch) signalizuje možný rozvoj preeklampsie ve III. trimestru.

Obr. 3: cervikometrie vaginální ultrazvukovou sondou

Biometrie plodu

Naměřené bioparametry (BPD, HC, AC, FL) jsou porovnávány s očekávanými (dle poslední menstruace) v daném těhotenském týdnu a tak je možné vyloučit hypotrofizaci (při placentární insuficienci) či hypertrofizaci (např. při diabetes mellitus matky) plodu.

Ultrazvuková biometrie plodu ve II. trimestru

BPD	biparietal parameter	biparietální průměr
HC	head circumference	obvod hlavy
AC	abdominal circumference	obvod trupu
FL	femur length	délka femuru

Sonomorfologie plodu

Ultrazvuková morfologie představuje systematickou kontrolu celého plodu.

Nezbytnou součástí je kontrola tvaru hlavičky v sagitálním řezu (anencefalie, porušená konfigurace profilu u rozštěpů rtu a patra) a transverzálním řezu (“lemon sign” – marker rozštěpu neurální trubice, velikost bulbů a interbulbární vzdálenost). Hodnotí se morfologie mozku (dilatace komor, cysty choroideálního plexu, “banana sign” mozečku při rozštěpu páteřního kanálu). Důležitá je kontrola kontinuity horního rtu. Nezbytnou součástí je i kontrola základní srdeční anatomie (čtyřkomorová srdeční projekce a křížení velkých cév). Při pochybnosti o správné srdeční anatomii má být těhotná odeslána na speciální ultrazvukové vyšetření srdce plodu. Podstatná je i kontrola integrity a tvaru končetin, velkých kostí a prstů. Je třeba zobrazit “žaludeční bublinu” – tekutý obsah žaludku (atrézie jícnu, “dvojitá bublina” u atrézie pyloru) a zhodnotit její polohu vůči srdci (brániční hernie). Patrný by měl být i  močový měchýř. Nemožnost jeho zobrazení může být způsobena jeho pouhým vyprázdněním, ale i anomálií močových cest (extrofie měchýře, ageneze ledvin). Podstatná je kontrola kontinuity přední stěny břišní (omfalokéla, gastroschiza), dále echogenita střeva a plic, kontinuita bránice.

III. trimestr těhotenství

Ve 30.–32. týdnu těhotenství se ultrazvukové vyšetření zaměřuje na dvě oblasti:

1. kontrola funkce fetoplacentární jednotky,

2. dohledání vad plodu, které se dostatečně nemanifestovaly kolem 20. týdne těhotenství.

Poruchy fetoplacentární jednotky

Při normální funkci fetoplacentární jednotky je růst plodu proporcionální, symetrický, je dostatek plodové vody a plod vykazuje čilou pohybovou aktivitu. Za patologických stavů stoupá placentární cévní rezistence, klesají energetické rezervy plodu a plod asymetricky hypotrofizuje (trup je menší než hlava). Dopplerovským měřením toku v pupečníkové arterii se zjišťuje zvýšený placentární odpor a hodnoty pulsatilního indexu PI se zvyšují. Enddiastolický tok klesá na nulu a v konečných stadiích registrujeme dokonce zpětný tok v pupečníkové arterii. Při fetální hypoxii dochází u plodu k centralizaci oběhu, klesá perfúze ledvin plodu a tím také tvorba moči, což se projeví poklesem objemu plodové vody, oligohydramniem. Pohybová aktivita plodu klesá, nejsou registrovány dechové pohyby, pohyby končetin a valivé pohyby trupu. Symetrická hypotrofizace plodu bývá důsledkem chromosomální aberace plodu, placentární rezistence se nezvyšuje, plodové vody bývá dostatek.

Sonomorfologie plodu

K vadám, které se někdy manifestují až ve III. trimestru, patří hydrocefalus, dilatace kalicho-pánvičkového systému ledvin plodu při obstrukci močových cest, některé typy osteochondrodysplazií aj. Observace dynamiky je důležitá pro plánování případného ukončení těhotenství před termínem porodu. Pozornost by měla být věnována plodu jako celku. Zjištění srdeční vady, brániční hernie či atrézie ezofagu v této fázi těhotenství již sice nedává možnost ukončení těhotenství, ale je důležité pro peripartální management. Včasná diagnostika korigovatelné vady (GIT, srdeční vady) umožňuje plánovat porod v zařízení, kde je možnost poporodní chirurgické korekce vady u novorozence.

Peripartální ultrazvukové vyšetření

V období termínu porodu je důležité určení polohy plodu, uložení placenty a množství plodové vody:

• při poloze plodu koncem pánevním umožňuje hmotnostní odhad rozhodnout o způsobu vedení porodu. Při větším hmotnostním odhadu (nad 3500 g) se obvykle dává přednost císařskému řezu, stejně jako u polohy příčné;
• pokud placenta dosahuje do dolního děložního segmentu, ale nepřekrývá vnitřní branku a je klinicky němá (nejsou známky krvácení), lze uvažovat o  spontánním vedení porodu; pokud placenta překrývá vnitřní branku, pak tento stav představuje indikaci k ukončení těhotenství císařským řezem;
• množství plodové vody je ukazatelem perfúze ledvin plodu, resp. při normálním množství plodové vody lze usuzovat, že nedochází k centralizaci oběhu v  důsledku chronické hypoxie plodu.

Screening Downova syndromu a defektů neurální trubice v těhotenství

Metodika screeningu se stále rozvíjí. V současnosti je všeobecně uznávaný biochemický a ultrazvukový screening ve II. trimestru, ale je snaha o zavedení screeningu již v I. trimestru.

Screening v I. a II. trimestru

Ve II. trimestru, mezi 16. a 20. týdnem těhotenství je stanovena hladina a-fetoproteinu (AFP), lidského choriového gonadotropinu (hCG) a nekonjugovaného estriolu (uE3) v mateřském séru a je stanoveno riziko Downova syndromu nebo rozštěpu neurální trubice u plodu. Zvýšené riziko Downova syndromu je při nižší hladině AFP a uE3 a vyšší hladině hCG. Screening je pozitivní u 5 % těhotných (falešná pozitivita). Pomocí tohoto testu je dosahováno 60% záchytu Downova syndromu ve všech věkových kategoriích. Zvýšené riziko rozštěpů neurální trubice (NTD) a přední stěny břišní (anterior wall defects – AWD) je při zvýšené hladině AFP. Na zvýšené riziko trisomie 18 poukazuje stejně jako u trisomie 21 nízké AFP a uE3, ale také velmi nízké hCG.

Při pozitivitě biochemického screeningu je indikována genetická konzultace. Invazivní vyšetření (nejčastěji amniocentéza) by mělo být indikováno jen tehdy, když vypočtené riziko vrozené vady plodu je vyšší než riziko potratu následkem invazivního výkonu (0,5–1 %). U zvýšeného rizika NTD může vadu vyloučit podrobné ultrazvukové vyšetření. Je-li hladina AFP v krvi matky zvýšená, ale v plodové vodě normální, je NTD považován za vyloučený. Zvýšené hladiny AFP signalizují zvýšené riziko spontánního abortu, intrauterinní smrti plodu, předčasného porodu, růstové retardace plodu a preeklampsie v pozdějších stadiích těhotenství. Nejčastější příčinou nevyjasněné elevace AFP v krvi matky je pravděpodobně intrauterinní krvácení.

Vzhledem k tomu, že jsme schopni popsanou metodou detekovat maximálně 60 % těhotenství s chromosomální aberací, hledají se nové screeningové postupy. Jedním z nich je screening v I. trimestru těhotenství, jehož podstatou je ultrazvukové měření šíjového projasnění mezi 11. a 14. týdnem těhotenství a hladiny “pregnancy-associated plasma” proteinu A (PAPP-A) a volného b-hCG (free b-human chorionic gonadotropin). Tato koncepce screeningu umožňuje, podle dosavadních multicentrických studií, detekci plodů s Downovým syndromem se senzitivitou okolo 90 %. Otázka, zda provádět screening v I. nebo II. trimestru, nebo zda jej kombinovat, není dosud vyřešena.

2. Invazivní metody prenatální diagnostiky

Amniocentéza

Během posledních 30 let se stala amniocentéza (AMC) ve II. trimestru těhotenství rutinní metodou k vyloučení chromosomálních abnormalit u plodu. Pod kontrolou ultrazvuku může být amniocentéza snadno provedena po 15. týdnu těhotenství (obr. 4).

Obr. 4: Amniocentéza a kordocentéza

Za kontinuální kontroly jehly ultrazvukem se odebírá podle gestačního stáří 15–20 ml plodové vody. Buňky obsažené v plodové vodě je možno vyšetřovat cytogeneticky (stanovení karyotypu), imunofluorescenčně (genová detekce pomocí imunofluorescenčních sond) a DNA analýzou. Před cytogenetickým vyšetřením je nutná asi 10denní kultivace amniocytů, která je v dobrých laboratořích neúspěšná v méně než 1 %. Přesnost chromosomální analýzy amniocytů je 99,9%. Biochemické vyšetření plodové vody zahrnuje určení hladiny a-fetoproteinu a acetylcholinesterázy, jež je indikováno při zvýšeném riziku NTD. Úspěšnost detekce anencefalie a spina bifida je 99,5% s 0,03% falešnou pozitivitou. Riziko potratu v souvislosti s provedenou amniocentézou je asi 0,5–1 %. Zdá se, že u dvojčat je riziko poněkud vyšší. Pokud se dodržují doporučení týkající se techniky odběru, je riziko záměny mateřských a plodových buněk velmi nízké. Stejně jako ultrazvuk, tak i amniocentéza mají psychologicky pozitivní vliv u žen, kde bylo vysloveno podezření na chromosomální postižení plodu. Hlavním nedostatkem cytogenetického vyšetření je nutnost kultivace buněk trvající 14 i více dní. Imunofluorescenční vyšetření je rychlejší (diagnóza do 48 hodin), ale dává jen omezenou informaci, má nižší spolehlivost a je dražší.

V případě patologického karyotypu je možné na přání pacientky vyvolat potrat před 24. týdnem těhotenství. Tento zákrok je spojen s těžkou emocionální zátěží pacientky. Proto se hledaly a hledají další postupy, které by umožnily diagnostiku v dřívějších stadiích těhotenství.

Časná amniocentéza

Během posledních let byla časná amniocentéza navržena jako alternativa odběru choria (viz níže). Dodnes neexistuje přesná definice hranice mezi “konvenční” a časnou amniocentézou, ale většina pracovišť považuje odběr plodové vody před 15. týdnem těhotenství za “časný”. Bylo prokázáno zvýšené riziko malformací dolních končetin plodu (pedes equinovares) a velmi pravděpodobně i redukčních vad končetin způsobených amniálními provazci, které vzniknou traumatem amniochoriální membrány při jejím nedostatečném splynutí v časné fázi těhotenství. Proto se odběr plodové vody dnes odkládá až na dobu po 15. týdnu těhotenství.

Biopsie choria

Získání fetálních buněk v časnější fázi těhotenství umožňuje biopsie (odběr) choria (chorionic villus sampling – CVS). CVS je možno provádět od ukončeného 10. týdne (obr. 5).

Obr. 5: Biopsie choria

Indikace CVS jsou obdobné jako u AMC. Je metodou první volby u DNA diagnostiky. CVS se stejně jako amniocentéza provádí transabdominálně, za kontinuální ultrazvukové kontroly (možný je i transcervikální odběr choria). Výhodou CVS je kratší doba kultivace než u amniocentézy. Předběžné výsledky (z krátkodobé kultivace buněk trofoblastu) jsou k dispozici během 48 hodin, konečné (z dlouhodobé kultivace mezenchymálních buněk stromatu) do 7 dnů. V dobře vedených laboratořích je cytogenetická diagnóza úspěšná až v 99,7 %. Pouze 1,1 % pacientů musí podstoupit další diagnostický test (amniocentézu nebo kordocentézu). Z  toho však pouze pětina pro laboratorní selhání, ostatní pro mozaicismus nebo jiný nejednoznačný nález.

Pomocí CVS nelze na rozdíl od amniocentézy stanovit hladiny a-fetoproteinu a acetylcholinesterázy. Tento nedostatek může nahradit ultrazvukové vyšetření provedené zkušeným odborníkem na kvalitním přístroji. Riziko potratu v souvislosti s provedením biopsie choria se zdá podle současných poznatků shodné s  rizikem u amniocentézy.

CVS nabývá na významu vzhledem ke snahám přesunout biochemický a ultrazvukový screening (PAPP-A, b-hCG a nuchální translucence) do I. trimestru.

Pozdní CVS (odběr vzorku placenty)

Ve II. a III. trimestru těhotenství je CVS jednou z možností, jak získat vzorek tkáně plodového původu. Placentární biopsie je proveditelná i v pozdním stadiu těhotenství. Platí pro ni stejné limitace jako u CVS.

Odběr fetální krve

V současnosti se odběr fetální krve v těhotenství dělá výhradně punkcí pupečníku za přímé kontroly ultrazvuku. Riziko této metody je srovnatelné s rizikem amniocentézy. Technicky proveditelná bývá punkce až kolem 20. týdne těhotenství. Nejbezpečněji punktujeme v místě úponu pupečníku na placentu, ten se však často nezdaří vizualizovat a kordocentéza musí být provedena na volné pupečníkové kličce. Po 33. týdnu těhotenství se zvyšuje riziko bradykardie plodu v  souvislosti s výkonem. Příčinou je pravděpodobně reflexní vazospazmus při nechtěné punkci umbilikální arterie.

Nejčastější indikací je potřeba rychlé karyotypizace plodu při nejasném výsledku amniocentézy nebo podezření na aneuploidii plodu vyslovené kolem 20. týdne těhotenství (srdeční vada, omfalokéla atd.), kdy by doba nutná ke kultivaci amniocytů překročila 24. týden těhotenství. Stanovení chromosomální výbavy z  bílých krvinek plodu je běžnou metodou ve většině cytogenetických laboratoří a výsledky jsou k dispozici během 48–72 hodin. Diagnostická spolehlivost je velmi vysoká.

Další indikací je potřeba zjištění krevního obrazu a skupiny plodu při aloimunizaci plodu. Méně častou indikací je suspektní intrauterinní infekce, kdy se pokoušíme o přímou detekci viru či protilátek tříd IgM a IgG.

Fetální terapie v těhotenství

Většina metod antenatální intrauterinní terapie prošla fází velkého nadšení, odmítající kritiky a následně hledání opodstatněných indikací. Za fetální terapii je možno považovat ultrazvukem asistovanou intraumbilikální transfúzi (léčba erytrocytové aloimunizace; obr. 6) nebo podání trombocytárního náplavu (trombocytopenie plodu při aloimunní trombocytopenii), ale i amniodrenáž (polyhydramnion) a amnioinfúzi náhradního roztoku při oligohydramniu.

Obr. 6 : Erytrocytová aloimunizace

Syndrom vzájemné transfúze u monochoriálních dvojčat (twin-to-twin transfusion syndrome) je možno léčit laserovou koagulací cévních spojek. Jsou činěny pokusy s intrauterinní balonkovou obstrukcí trachey (fetoskopický výkon) jako prevencí plicní hypoplazie při diafragmatické hernii u plodu (nahromadění plicní tekutiny brání hypoplazii plic). Za intrauterinní terapii je možno považovat také podávání kortikoidů matce jako prevence syndromu respirační tísně plodu.

Prevence, diagnostika a léčba aloimunizace v těhotenství

Aloimunizace znamená, že matka vytváří protilátky proti krvinkám plodu, které se působením protilátek rozpadají. Nejčastěji se vyskytuje aloimunizace v  systému Rh. Týká se to situací, kdy je matka Rh negativní a plod po otci zdědí Rh pozitivitu červených krvinek. Existují však imunitní konflikty i v jiných systémech než Rh. Závažnost postižení novorozenců kolísá od bezpříznakového poporodního průběhu přes povšechný otok (hydrops) až k nitroděložnímu odumření již v 18.–19. týdnu těhotenství.

Preventivní podávání anti Rh0(D) globulinu v indikovaných případech (porod Rh pozitivního plodu Rh negativní matkou, umělé ukončení těhotenství či spontánní abort starší 8 týdnů, invazivní výkony za asistence ultrazvuku v těhotenství, krvácení v těhotenství) výrazně snížilo výskyt aloimunizace v těhotenství, ale problémem zůstává inaparentní senzibilizace u Rh negativních žen pravděpodobně v důsledku více či méně fyziologické fetomaternální transfúze.

Smyslem prenatální diagnostiky u těhotných s aloimunizací je stanovit stupeň ohrožení či postižení plodu, jeho další prognózu, způsob sledování a léčení plodu. Je nutné včas rozhodnout o intrauterinní léčbě transfúzí a stanovit optimální termín porodu s ohledem jak na riziko nezralosti plic a chudokrevnosti plodu, tak na možnosti nitroděložní léčby.

Literatura

1. Calda, P., a kol. Prenatální diagnostika a léčba plodu. Rubeškova nadace, 1998, 129 s.
2. NICOLAIDES, KH., PILU, G. Diagnosis of fetal abnormalities. The 18-23-week scan. London : Parthenon Publishing, 1999.
3. NICOLAIDES, KH., SEBIRE, NJ., SNIJDERS, RJM. The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. London : Parthenon Publishing, 1999.
4. TABOR, A. Amniocentesis. In KURJAK, A. (Ed.) Textbook of Perinatal Medicine. London : Parthenon Publishing, 1998, s. 1047.