Současná prenatální péče je v České republice koncipována do třístupňové péče o těhotné ženy:

• základní prenatální péče: v první linii péče o těhotnou ženu stojí privátní gynekolog s  potřebným vzděláním (obr. 1) a spádové nemocnice prvního typu, které jsou nejblíže bydlišti těhotné;


• intermediární péči zajišťují některá okresní gynekologicko-porodnická oddělení;


• intenzivní péči poskytují regionální perinatologická centra při fakultních a regionálních nemocnicích.

Obr. 1: Prenatální péče o těhotnou ženu - první vyšetření

Tato síť zdravotní péče zajišťuje těhotným ženám v současnosti optimum jak z hlediska medicínského, tak ekonomického a sociálního. Nejvyšší porodnickou péči ve státě dnes zajišťují regionální perinatologická centra, která především koncentrují předčasné porody systémem “transport in utero” od začátku 24. týdne (23 týdnů + 1 den) do konce 32. týdne těhotenství. Dále koncentrují případy se závažnými chorobami matky nebo plodu, zejména: kardiopatie, preeklampsie, diabetes mellitus (včetně gestačního diabetu a IDDM), závažné růstové retardace plodu, prenatálně diagnostikované vrozené vývojové vady plodu a jiné stavy ohrožující život a zdraví matky nebo plodu. Každý porodní sál je koncipován jako jednotka intenzivní porodnické péče s monitorovací technikou pro matku i plod. Nedílnou součástí perinatologického centra je neonatologická část sdružující jednotky intenzivní a resuscitační péče (3. stupně), která je zaměřena především na řešení extrémní a těžké nezralosti nebo kritických stavů novorozence (2).

1. Základní prenatální péče

Načasování kontrol těhotné a všeobecný screening jsou uvedeny v tab. 1 až 3. Tabulka 4 uvádí speciální vyšetřovací metody. U rizikového nebo patologického těhotenství, pokud není žena odeslána k hospitalizaci, jsou pak stanoveny kontroly podle rozhodnutí lékaře individuálně. Častější kontroly jsou nutné zejména při opožďování růstu plodu po 32. týdnu těhotenství s možností rozvoje intrauterinní růstové retardace (IUGR) a u zatížené porodnické anamnézy (2).

Tab. 1. Časování kontrol v těhotenství

Povinné	Doporučené
do 22. týdne po 6 týdnech 23. - 36. týden po 4 týdnech 37. - 40. týden po 1 týdnu	do 22. týdne po 6 týdnech 23. - 32. týden po 4 týdnech 33. - 36. týden po 3 týdnech

Tab. 2. Všeobecný screening jednorázový

Povinný	Doporučený
krevní skupina + Rh-faktor, BWR HIV (se souhlasem těhotné) vyšetření v zrcadlech (kolposkopie, cytologie) palpační vyšetření vaginy + pánve (pánevní rozměry) EKG triple test (AFP, hCG, E3) v 16. týdnu těhotenství GTT (24. týden) bakteriologická kultivace z hrdla (36. týden) se zvláštním zaměřením na streptokoky skupiny B Sérologie hepatitidy B (HBsAg)	TORCH (toxoplazmóza, rubeola, cytomegaloviróza, herpes simplex) screening fenylketonurie

Bakteriologická kultivace z děložního hrdla je indikována u všech fyziologických těhotenství ve 36. týdnu. Toto vyšetření je nutno provést i při prvních příznacích předčasného porodu k vyloučení infekce, jedné z hlavních příčin předčasné děložní činnosti. Vyšetření EKG je nutné u všech těhotných žen, neboť nelze vyloučit řešení akutních stavů v těhotenství a během porodu. Křivka EKG je nutná zejména u žen s chorobami srdce a u žen obézních. Její posouzení může provést kterýkoli praktický lékař (1, 2).

Tab. 3. Všeobecný screening opakovaný

Povinný	Doporučený
krevní obraz (I. trimestr + 36. týden) moč (bílkovina, cukr, aceton, krev) TK, tělesná hmotnost + přírůstek zevní porodnické vyšetření, ozvy plodu vaginální kontrola (4 - 5x za těhotenství) ultrazvuk minimálně 2x (18. - 22. a 28. - 32. týden) protilátky anti_D (12., 24. a 32. týden) u Th neg. těhotných	gravidometrie (fundus-spona) pohyby plodu (od 36. týdne)

U žen s rizikovým a patologickým těhotenstvím je nutno postupovat individuálně (2).

Tab. 4. Doporučované speciální vyšetřovací metody

Doporučované

antifosfolipidové protilátky (APA) screening předčasného porodu (fetální fibronektin)

Výskyt antifosfolipidových protilátek (APA) souvisí s komplikacemi v těhotenství. Při IUGR tyto protilátky poškozují placentu, narušují transplacentární přenos látek. APA zasahují na různých úrovních procesu koagulace, implantace, syntézy cytokinů a placentárních hormonů (3, 6). Screening předčasného porodu detekcí f-fibronektinu je pozitivní cca 4–5 týdnů před nástupem děložní činnosti. Pozitivita se uvádí až v 92 %. Některé práce však přínos této metody nepotvrzují (5).

Úskalím kardiotokografie je 10–15 % nehodnotitelných záznamů (obézní pacientka, špatná manipulace s  monitorem, spánek plodu, léky podané matce ap.). Nejdůležitější je hodnocení reaktivity srdeční akce plodu na jeho pohyby (akcelerace) a decelerace při děložní kontrakci. Non stress test (nezátěžový) a oxytocinový zátěžový test jsou nejvíce validní v predikci placentární funkce (tab. 5). Při intrapartálním CTG je dnes sledování plodu doplněno neinvazivní fetální pulsní oxymetrií. Neinvazivní fetální oxymetrie pomáhá snižovat podíl špatně interpretovatelných kardiotokografických záznamů a přispívá ke snižování frekvence císařských řezů z indikace perpartální hypoxie plodu (5).

Tab. 5. Biofyzikální metody v predikci placentární funkce

Povinné (u rizikových a patologických těhotenství)	Doporučené
CTD (non stress test) oxytocinový zátěžový test (po 34. týdnu) intrapartální CTG ultrazvuková flowmetrie (index pulsatility - PI)	5 biofyzikálních profilů ultrazvuku: - dýchací pohyby - svalový tonus - reakce plodu - fetální pohyby - objem plodové vody

Přestože je sledování pohybů těhotnou zatíženo řadou nepřesností, jde o údaj v praxi velmi užitečný a cenný. Na pohyby plodu se ptáme vždy na začátku každého vyšetření těhotné. Údaj těhotné ženy, že necítí pohyby svého plodu, je vždy alarmující a musí po něm ihned následovat karditokografické vyšetření (tab. 6). Je-li abnormální CTG záznam, je nutné ukončit těhotenství do 24 hodin. Při fyziologickém záznamu postačí týdenní kontroly, včetně CTG (1, 5).

Tab. 6. Doporučené vyšetření registrace pohybů plodu

Doporučené

od 36. týdne (minimum 10 pohybů za 12 hodin) vhodná kombinace s ultrazvukem a CTG (aktografie)

Literatura

1. GARREY, MM. Antenatal care. In GARRAY, GOVAN, HODGE, CALLANDER (Eds) Obstetrics illustrated. London, New York : Churchill Livingstone, 1980, p. 82–104.

2. HÁJEK, Z. Prenatální péče u fyziologických gravidit a závažných patologických stavů. Moderní gynekologie a porodnictví, 8, 1999, s. 63–76.

3. JOHNSON, TRB. Antenatal care. In GABBE, NIEBYL, SIMPSON (Eds) Obstetrics, norma and problem pregnancies. New York, Edinburg, Tokyo : Churchill Livingstone, 1996, p. 161–184.

4. ROSÉN, KG., LUZIETTI, R. The fetal electrocardiogram: ST waveform analysis during labour. J. Perinatal. Med., 22, 1994, p. 502–512.

5. SRP, B. Porodnické vyšetření a prenatální péče. In ČECH, HÁJEK, SRP, MARŠÁL (Eds) Porodnictví. Praha : Grada, 1999, s. 77–101.

6. WESTGATE, J., HARIS, M., CURNOW, JSH., et al. Plymouth randomised trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring 2.400 cases. Am. J. Obstet. Gynecol., 169, 1993, p. 1151–1160.