Správný přístup k prodlouženému těhotenství je často diskutován. Dochází k záměně pojmů prodloužené těhotenství, postmaturita a dysmaturita. Asi nejčastěji užívaná je definice, podle které prodloužené těhotenství představuje pokračování těhotenství nad 294 dní (nebo 42 týdnů) od 1. dne poslední menstruace. Tato definice má několik omezení, protože existuje určitá biologická variabilita vztahu mezi ovulací, početím a poslední menstruací, a protože mnoho pacientek si není jisto poslední menstruací. Postmaturita je pojem vyjadřující časový faktor vývoje těhotenství. Dysmaturita je pojem, který zohledňuje funkční změny vývoje těhotenství. Incidence prodlouženého těhotenství je odhadována na 6–14 %. Tato hodnota může být pravděpodobně nižší (asi 6 %), vezmeme-li v úvahu pouze pacientky s časnou prenatální péčí a potvrzujícími ultrazvukovými vyšetřeními. Pravé přenášení – dysmaturita plodu (resp. postmaturita dle angl. autorů) – se vyskytuje u jedné třetiny všech přenášení.

Příznaky pravého přenášení u plodu jsou:

• olupující se kůže plodu,
• vymizení podkožního tuku,
• dlouhé nehty,
• chybění mázku,
• zbarvení těla, pupečníku a placenty smolkou,
• narušení metabolismu (např. hypoglykémie),
• zvýšená mortalita a morbidita.

Patofyziologie

Z hlediska patofyziologie dochází u dysmaturitního syndromu k nepoměru mezi růstem plodu a uteroplacentární rezervou. Přidává se různý stupeň oligohydramnia a fetální, resp. neonatální hypoxie.

Etiologie

Etiologie prodlouženého těhotenství zůstává ve většině případů nezjištěna. V menší části případů jsme schopni určit příčinu přenášení – např. anencefalie, deficience placentární sulfatázy, fetální adrenální hypoplazie.

Perinatální morbidita a mortalita

Spojení mezi přenášením a zvýšenou perinatální mortalitou je obecně prokázáno. Celkově vzrůstá perinatální mortalita z 1–2 ‰ u termínových těhotenství na 5–7 ‰ u přenášení nad 42 týdnů. Jako obecné pravidlo se uznává, že ve 43. týdnu se mortalita zvyšuje 2krát a ve 44. týdnu 4–6krát. Neonatální morbidita počíná vzrůstat již před 42. týdnem těhotenství a pohybuje se mezi 20 a 30 %, v porovnání s 5–6 % u termínových těhotenství. Přestože se uvádí, že prenatální diagnostika značně snížila množství komplikací, její přínos zde zůstává diskutabilní.

Anesteziologické aspekty

Spontánní porod

Při poskytování péče rodičce musí být brán ohled na několik aspektů:

• insuficience placenty,
• oligohydramnion,
• hyperaktivita dělohy a tokolýza,
• zkalení plodové vody,
• makrosomie plodu a dystokie ramínek.

Uteroplacentární perfúze se snižuje pro obliteraci placentárních cév a kalcifikace placenty. Proto je hypotenze hůře tolerována a měli bychom se jí vyvarovat. Před podáním neuroaxiální anestezie, ať už epidurální, nebo subarachnoidální, je nutno provést prehydrataci rodičky. Zvýšená aortokavální komprese způsobená makrosomií plodu vyžaduje zvláštní pozornost. Nastane-li hypotenze, musí být okamžitě zahájena její léčba.

Pro oligohydramnion dochází často ke kompresi pupečníku, což může plod ohrožovat hypoxií.

Hyperaktivita dělohy může nastat během snahy o indukci porodu nebo jako výsledek posilování děložních kontrakcí. Terapie hyperaktivity vyžaduje použití tokolytik, především b2-agonistů. Ty mohou vést k hypotenzi a tachykardii matky, kdy se dále snižuje uteroplacentární perfúze.

Zkalení plodové vody mekoniem by mělo upozornit anesteziologa na riziko možných komplikací. Lze předpokládat snížení uteroplacentární cirkulace, protože fetální acidóza zvyšuje riziko aspirace mekonia. Navíc porodník může požadovat odsátí dutiny ústní a orofaryngu ihned po porodu hlavičky. Také odsátí z trachey pod úrovní hlasivek je standardní praxí. Ačkoli ventilace novorozence by měla být započata až po úplném odstranění plodové vody a zbytků mekonia z faryngu a z trachey, její načasování záleží ještě na dalších klinických faktorech, jako je stupeň neonatálního útlumu za porodu, konzistence mekonia ap. Dále je třeba respektovat, že během těchto úkonů bude Apgar-skóre falešně sníženo, protože potlačení spontánní dechové aktivity je vzhledem k riziku aspirace mekonia žádoucí. Proto je nutné vždy měřit hladinu krevních plynů a určit acidobazickou rovnováhu pupečníkové krve po porodu plodu.

Makrosomie plodu a dystokie ramínek jsou faktory, které mohou vést k operačnímu porodu. Epidurální blokáda umožňuje navodit potřebnou anestezii podle druhu indikované operace (císařský řez, forceps, ošetření porodního poranění). Neuroaxiální anestezie je metodou volby. Odpovídající účinek epidurální anestezie může podle použitých lokálních anestetik (ropivakain) a/nebo analgetik (fentanyl nebo sufentanil) nastoupit během velmi krátké doby (několik minut). Pro variabilitu v délce porodu a možnost operačního ukončení těhotenství je epidurální analgezie s použitím katétru metodou volby. Kombinovaná subarachnoidální a epidurální technika (angl. zkratka CSE – combined spinal epidural) je alternativní metodou k epidurální analgezii (avšak nikoli konkurenční).

Císařský řez

Prodloužené těhotenství zvyšuje incidenci císařských řezů pro častější uteroplacentární insuficienci, makrosomii plodu, cervikokorporální dystokii a pro hrozící hypoxii plodu. Pro dostatečně efektivní anestetický účinek je z anesteziologického hlediska pro císařský řez metodou volby neuroaxiální anestezie. Přítomnost anesteziologa v průběhu porodu je nutná pro možnost operačního ukončení porodu a pro asistenci v případe resuscitace novorozence.

Literatura

1. DATTA, S. Anestetic and Obstetric Management of High Risk Pregnancy. St. Louis : Mosby, 1996.

2. ELDER, M., ROMERO, R., LAMONT, RF. Preterm Labor. New York : Churchill Livingstone, 1997.

3. RUSSELL, IF., LYONS, G. Clinical Problems in Obstetric Anaesthesia. London : Chapman Hall Medical, 1997.

4. SHNIDER, SM., LEVISON, G. Anesthesia for Obstetrics. Baltimore : Williams & Wilkins, 1987.