Resuscitace je soubor výkonů k okamžitému zajištění nebo obnovení základních životních funkcí – dýchání, krevního oběhu a vědomí.

Podle literárních údajů (3, 5, 7) asi 10 % novorozenců vyžaduje po porodu specializovanou péči – popřípadě resuscitaci. Jejich charakteristické příznaky můžeme rozdělit do čtyř skupin:

• neefektivní dechová aktivita,
• neefektivní dechová aktivita provázená cyanózou a bradykardií,
• přetrvávající cyanóza při dobré spontánní dechové aktivitě,
• poruchy dýchání způsobené primárně onemocněním svalů a CNS.

1. Poporodní adaptace

Po porodu probíhají u novorozence ventilační, cirkulační a metabolické změny, které umožňují novorozenci adaptaci na extrauterinní způsob života.

První vdech novorozence a přeměna krevní cirkulace plodu na cirkulaci novorozence byla podrobně probrána v kap. Kardiorespirační adaptace novorozence po porodu.

2. Poruchy adaptace

Rizikové faktory

Většinu poruch poporodní adaptace u novorozence lze očekávat na základě anamnestických údajů matky, prenatálního sledování plodu a průběhu porodu. Tyto stavy jsou popsány v tab. 1.

Tab. 1. Nejčastější rizikové faktory, které zhoršují poporodní adaptaci

Mateřské komplikace	kardiopulmonální onemocnění, těžké anémie, hemoglobinopatie, systémová onemocnění, diabets mellitus, hypertenze, malformace dělohy, drogová závislost, léky podané matce při porodu (opioidy, antihypertenziva)
Komplikace ze strany plodu	Rh-izoimunizace, VVV, vícečetné těhotenství, prematurita, postmaturita, hypotrofie, hypertrofie, aspirace mekonia
Placentární a pupečníkové komplikace	zánět, abrupce, placenta preavia, insuficience fetoplacentární jednotky, komprese pupečníku
Porodní komplikace	sectio caesarea, forceps, porod koncem pánevním, traumatický porod, protrahovaný porod

70 % novorozenců vyžadujících po porodu resuscitaci má v anamnéze některé z uvedených rizikových stavů, které mohou nepříznivě ovlivnit jejich poporodní adaptaci. 30 % novorozenců je však z nerizikového těhotenství a po zdánlivě fyziologickém porodu.

Hodnocení poruchy adaptace

Apgar-skóre: standardně používaným skórovacím schématem novorozence po porodu na celém světě je stále tzv. Apgar-skóre. Hodnotí body 0–2 pět klinických známek novorozence (srdeční akce, dýchání, svalový tonus, reaktivita, barva kůže) v 1., 5. a 10. minutě po porodu a v případě nutnosti i v 15. a 20. minutě.

Apgar-skóre popisuje a hrubě kvantifikuje klinické projevy adaptace v prvních minutách života. Zhodnocení celkového počtu bodů vyjadřuje kvalitu poporodní adaptace: 0–3 body odpovídají těžké poruše adaptace, 4–6 bodů svědčí pro středně závažnou poruchu adaptace, 7–10 bodů pro dobrou poporodní adaptaci.

Acidobazická rovnováha (ABR)

Při fyziologických vaginálních porodech se za normálních okolností může vyvíjet určitý stupeň metabolické acidózy a hypoxie (tab. 2), kterou plod kompenzuje a která mu většinou nečiní po narození žádné problémy.

Tab. 2. Změny krevních plynů v arteria umbilicalis během porodu (upraveno dle Bearda, Morrise, 1965, a Patesona, 1970)

	pH	BE (mmol/l)	PCO2 (torry)	PO2 (torry)
Hrdlo 3–5 cm	7,30	–5,5 (± 2,2)	42 (± 6)	23,7 (± 5,5)
Bezprostředně po porodu	7,23	–7,4 (± 2,7)	52 (± 10,5)	17,2 (± 6)

Hodnoty acidobazické rovnováhy v  pupečníkové arterii většinou reflektují délku trvání hypoxie. Při převaze respirační acidózy se pravděpodobně jedná o akutní, krátce probíhající poruchu výměny krevních plynů.

Závažné změny v acidobazické rovnováze jsou charakteristické pro perinatální asfyxii, nejčastější příčinu poruchy poporodní adaptace.

Americká pediatrická akademie (American Academy of Pediatrics – AAP) a Americká společnost porodnictví a gynekologie (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) v roce 1992 stanovila definici asfyxie v následujících bodech:

• těžká metabolická nebo smíšená acidóza v pupečníkové arterii (pH pod 7,0);
• přetrvávání Apgar-skóre 0–3 později než v 5. minutě života;
• klinické neurologické příznaky v bezprostředním novorozeneckém období;
• známky multiorgánové dysfunkce v bezprostředním novorozeneckém období.

Patofyziologie asfyxie

Asfyxie může být způsobena řadou faktorů vzniklých již prenatálně nebo během porodu, jak ukazuje tab. 1. V iniciální fázi asfyxie je zvýšené dechové úsilí novorozence. Pokud stav pokračuje, dýchací pohyby postupně ustávají, připojuje se pokles srdeční frekvence. Tento stav se označuje jako “primární apnoe”. V tomto stadiu při vhodné taktilní stimulaci se dechová aktivita obvykle obnoví. Pokud však asfyxie dále pokračuje, objevují se hluboké lapavé dechy (“gasping”) ve frekvenci 8–10/min. Dále klesá srdeční frekvence a začíná klesat i krevní tlak. Dýchání stále slábne, až se objeví poslední lapavý dech, “gasp”, a dítě upadá do těžké apnoické pauzy, označované jako “sekundární apnoe”. V této fázi již nestačí taktilní stimulace a inhalační oxygenoterapie, ale musí být okamžitě zahájena umělá plicní ventilace pozitivním tlakem (obr. 1).


Při asfyxii dochází k centralizaci oběhu a k redistribuci krve k životně důležitým orgánům – CNS, srdci a nadledvinám. Proto nastává v ostatních orgánech zhoršení průtoku a náchylnost k hypoxicko-ischemickému poškození. Pokud jsou při těžké hypoxii překročeny kompenzační mechanismy, klesá srdeční výdej, systémový tlak (částečně poklesem periferní vazokonstrikce) a také cerebrální průtok. Dochází k porušení autoregulace průtoku krve CNS, perfúze mozkem je výrazně snížena. Při prohlubující se hypoxii jsou energetické potřeby kryty anaerobní glykolýzou, stoupá hladina laktátu, který společně s hyperkapnií prohlubuje acidózu.

3. Poporodní ošetření a resuscitace novorozence

U většiny novorozenců dokážeme nutnost resuscitace předvídat na základě prenatální a porodní anamnézy. Opožděné zahájení resuscitace může poporodní adaptaci výrazně prodloužit, učinit ji náročnější a pravděpodobně zvýšit riziko centrálního postižení.

Pro dobrou adaptaci je nutnou podmínkou ošetřování novorozence v termoneutrálním prostředí (teplomet, inkubátor, výhřevné lůžko), dále osušení celého těla od plodové vody. Po závažné asfyxii je také nutné vyloučit přehřátí – hypertermii, která může prohloubit perinatální stres. Další podmínkou je udržení průchodnosti dýchacích cest správným polohováním a odsátím. Ústa se odsávají vždy jako první, aby se předešlo aspiraci při inspiriu. Vždy dbáme na délku zavedení odsávací cévky, abychom podrážděním n. vagus v oblasti zadního faryngu nezpůsobili bradykardii někdy doprovázenou i apnoí. Současně, je-li to nutné, provádíme taktilní stimulaci dýchání na ploskách nožek nebo jemnou masáží zad.

Podpora dýchání

Osušení je pro naprostou většinu novorozenců dostatečnou stimulací dýchání. Jestliže tomu tak není, je třeba odsátím horních dýchacích cest uvolnit dýchací cesty, a pokud novorozenec stále nedýchá, zahájíme ventilaci pozitivním tlakem (obr. 2).


Ventilace pomocí vaku s maskou je indikována tehdy, když je dítě apnoické nebo lapavě dýchá nebo svým dýcháním není schopné udržet srdeční frekvenci nad 100/min. V zásadě existují dva typy resuscitačních vaků – anesteziologický (vak je závislý na stlačeném plynu, pokud do něj neproudí plyn, je splasklý) a samorozpínací (rozepíná se automaticky, je přenosný tzv. ambuvak). Dýcháme frekvencí cca 40–60/min. Zůstává otázkou, jakou koncentraci kyslíku při resuscitaci zvolit. V současné době probíhá řada studií na srovnání výsledků provádění resuscitace s FiO2 0,21 a FiO2 1,00. Výsledky zatím nejsou jednoznačné, takže na většině porodních sálů se doposud při resuscitaci používá 100% koncentrace inspirovaného kyslíku.

Pro účinnou ventilaci vakem s maskou je nutné zachovat tři hlavní zásady:

1. správné přitisknutí masky k obličeji novorozence, které musí být pevné a maska musí zakrývat nos, ústa a bradu novorozence;

2. správná poloha hlavy, aby byly dýchací cesty dobře průchodné. Popřípadě je nutno opakovat odsátí úst a nosu. Při špatné poloze hlavy může vzduch pronikat ve větší míře do žaludku, tím může zvyšovat stav bránice, způsobit regurgitaci ze žaludku a vyvolat distenzi střev;

3. správná inflace plic vakem: na každý jednotlivý dech potřebuje donošený novorozenec přibližně objem 20–30 ml. Je nutno si uvědomit, že objem samorozpínacího vaku je 240 ml. Nikdy proto nesmíme stlačit ambuvak při jednom dechu tak, aby se zcela vyprázdnil. Při dýchání musíme pozorovat, jak se pohybuje hrudník, viditelné zvedání a klesání hrudníku je ukazatelem dobré ventilace. Pokud se hrudník nezvedá, je nutno překontrolovat body 1 a 2, nebo může být ventilační tlak nedostatečný.

Jestliže začne novorozenec spontánně dýchat, můžeme ventilaci pozitivním tlakem ukončit, pokud jsme se přesvědčili, že srdeční frekvence je spolehlivě vyšší než 100/min. Dýchání můžeme, pokud je to třeba, ještě podpořit taktilní stimulací. Pokud je srdeční frekvence pod 80/min a nestoupá, pokračujeme ve ventilaci pozitivním tlakem a zahájíme nepřímou srdeční masáž.

Ve vzácných případech (oboustranná atrézie choan, Pierre-Robinův syndrom) je nutno kromě vaku s maskou použít ústní vzduchovod, který se zavádí opatrně po horní ploše jazyka. Je třeba zvolit jeho správnou velikost.

Další zvláštní skupinu tvoří děti s podezřením na diafragmatickou hernii, které nesmí být nikdy ventilovány vakem s maskou, nýbrž vakem přes endotracheální kanylu.

Ventilace vakem s pomocí endotracheální kanyly: je-li ventilace vakem s maskou neúčinná nebo je-li zapotřebí pozitivní přetlakovou ventilaci poskytovat dlouhodobě, může být nezbytná endotracheální intubace. Další indikací intubace je nutné odsátí novorozence z trachey ihned po porodu při aspiraci mekonia nebo podezření na brániční hernii. Intubaci je nutno provádět sterilně, abychom předešli bakteriální kontaminaci. Velikosti endotracheálních kanyl jsou vybírány podle hmotnosti. Většina endotracheálních kanyl má na svém povrchu centimetrovou stupnici a dále označení úrovně hlasivek, které slouží k orientaci pro bezpečné zavedení kanyly (tj. konec endotracheální kanyly končí zhruba v polovině trachey) (viz tab. Velikost endotracheálních kanyl).

Správnost zavedení endotracheální kanyly je nutné ověřit. Nejjednodušším postupem je auskultace dýchacích šelestů. Ty by měly být symetricky slyšitelné nad oběma plicními křídly. Je-li nejistota v zavedení kanyly, je možné provést rentgenologickou kontrolu. Intubace může mít také řadu komplikací – hypoxii, bradykardii, pneumotorax, zhmoždění částí dutiny ústní. Při násilné intubaci může vzniknout perforace trachey, nebo jícnu.

Nepřímá srdeční masáž

Po prvních 15–30 s ventilace novorozence je nutné zkontrolovat jeho srdeční frekvenci auskultací srdečních ozev. Srdeční frekvenci počítáme v 6 sekundách, abychom neprodlužovali interval přerušení resuscitace, a potom ji násobíme 10.

Při špatné odpovědi srdeční frekvence na adekvátní ventilaci, a je-li srdeční frekvence pod 60/min, je nutno přistoupit k nepřímé srdeční masáži a endotracheální intubaci.

Při poklesu srdeční frekvence klesá i kontraktilita myokardu, výsledkem je snížení krevního průtoku, a tím i zásobení životně důležitých orgánů kyslíkem. Nepřímá srdeční masáž se používá k dočasnému zlepšení cirkulace a ke zvýšení dodávky kyslíku ke tkáním. Musí být vždy prováděna současně s ventilací při použití pozitivního tlaku, event. s přívodem kyslíku. Nepřímou srdeční masáž můžeme u novorozence provádět dvěma způsoby:

• pomocí palců obou rukou, jimiž se provádějí jednotlivé komprese sterna, ruce při tom objímají hrudník ze stran a prsty směřují na záda dítěte (obr. 3);

• pomocí dvou prstů, kdy konečky prostředníku a ukazováku jedné ruky komprimují sternum.

Obě techniky vyžadují několik zásad: pevně podepřená záda, lehce natažený krk, shodná lokalizace, hloubka a frekvence kompresí sterna. U novorozence se komprimuje dolní třetina sterna. K přesnému vymezení tohoto místa může posloužit spojnice prsních bradavek, dolní třetina sterna leží pod touto linií. Při nepřímé srdeční masáži nepřerušujeme kontakt prstů s hrudníkem, a to ani při uvolnění tlaku. Hloubka kompresí by měla být 2–2,5 cm (1/3 předozadního rozměru hrudníku) a frekvence stlačení 120/min. Během nepřímé srdeční masáže je nutné se opakovaně přesvědčovat, zda je resuscitace účinná, zhruba v 30vteřinových intervalech.

Nepřímá srdeční masáž u novorozence nese s sebou řadu rizik, mezi která patří: fraktury žeber, zhmoždění jater, pneumotorax aj. Je vhodné provádět u novorozenců ventilaci s nepřímou srdeční masáží v poměru 1 : 3 (30 dechů + 90 kompresí za minutu). Nevhodná koordinace ventilace se srdeční masáží může zhoršit plicní perfúzi. Je-li akce srdeční nad 80/min, je možné nepřímou srdeční masáž ukončit a dále pokračovat pouze ve ventilaci pozitivním tlakem.

Farmakologická resuscitace

Léky a infúzní roztoky používané v rámci resuscitace jsou podávány za účelem stimulace srdeční frekvence, pro zlepšení tkáňové perfúze nebo za účelem obnovení acidobazické rovnováhy.

Po porodu jsou u novorozence možné tři přístupy k podávání léků:

   1.      v. umbilicalis,
   2.      periferní žíla nebo
   3.      endotracheální podání některých léků.

K aplikaci léků v rámci resuscitace přistupujeme tehdy, když ventilace a nepřímá srdeční masáž nezlepšují stav dítěte, trvá srdeční zástava nebo bradykardie pod 60/min.

Adrenalin: jeho aplikace je indikována v případě, že při adekvátní ventilaci a nepřímé srdeční masáži prováděné 30 s zůstává srdeční frekvence pod 60/min. Zvyšuje sílu a frekvenci kontrakcí, vyvolává periferní vazokonstrikci. Podává se rychle, v dávce 0,1–0,3 ml/kg, v koncentraci 1:10 000. Pokud nedosáhneme adekvátní reakce ve smyslu zvýšení srdeční frekvence do 30 s po podání, lze dávku opakovat. Při endotracheálním podávání je vhodné výsledné množství ještě ředit fyziologickým roztokem v poměru 1 : 1. Zcela výjimečně je možné přistoupit k intrakardiální aplikaci adrenalinu. Pokud srdeční frekvence nestoupá při adekvátní ventilaci, je nutno uvažovat o hypovolémii nebo o těžkém rozvratu vnitřního prostředí (metabolická acidóza).

Infúzní roztoky (fyziologický roztok, Ringerův roztok): jsou používány pro korekci hypovolémie a následné hypoperfúze tkání. Klinické známky hypovolémie se projeví až při ztrátě 15–20 % intravaskulárního objemu – přetrvávající bledost při dobré oxygenaci, slabý puls při dobré srdeční frekvenci, špatná odezva na resuscitaci. Dávka volumexpandéru se pohybuje v rozmezí 10–50 ml/kg dle příčiny a závažnosti stavu. Doba podání během 5–30 minut. Podáním volumu se zvětší objem cirkulující krve a zmírní se acidóza, neboť se zvýší tkáňová perfúze (ve vzácných případech, kdy očekáváme výraznou anémii plodu, můžeme v rámci resuscitace podat jako volumexpanzi transfúzi erytrocytové masy – jedná se o těžké formy Rh-izoimunizace).

Na-bikarbonát (NaHCO3): snížená oxygenace tkání v průběhu prolongované hypoxie vede k produkci kyseliny mléčné, a tím ke vzniku metabolické acidózy. Zajištění dobré oxygenace krve, odventilování CO2 a adekvátní perfúze tkání brzdí rozvoj metabolické acidózy. Na-bikarbonát podáváme při trvající asystolii či těžké bradykardii pouze za předpokladu, že je zajištěna adekvátní ventilace. 4,2% NaHCO3 se podává v dávce 2 mmol/kg zvolna po dobu 2 minut.

Vzácně můžeme v rámci resuscitace podat naloxon – kompetitivního antagonistu exogenních a endogenních opioidů. Indikací může být informace, že matce takového apnoického novorozence byla několik hodin (2–4) před porodem aplikována opioidní analgetika. Naloxon však podáváme až po kardiopulmonální stabilizaci. Dávka je 0,1 mg/kg i.v. nebo i.m., a pokud je to nutné, lze ji opakovat. Možnou cestou aplikace je i endotracheální přístup.

Zvláštní skupiny novorozenců vyžadující resuscitaci:

• Nezralí novorozenci: omezení rozvoje asfyxie u nedonošeného novorozence výrazně snižuje výskyt a tíži RDS, následnou morbiditu a mortalitu. Některé studie uvádějí, že časná intubace dětí narozených před 28. týdnem těhotenství výrazně snížila jejich mortalitu. Na druhé straně byla řada těchto dětí intubována zbytečně. Proto je vhodnější po porodu nezralého novorozence postupovat podle základního schématu s velkým důrazem na omezení tepelných ztrát, jelikož předčasně narozené děti jsou velmi termolabilní a nemají velké vlastní rezervy. I manipulace s nimi musí být tedy velmi šetrná, jemná, ale přesto dostatečně rychlá. Rozhodování k intubaci by mělo být u nedonošeného novorozence rychlejší, pokud to opravdu potřebuje, nepozději v prvních 2 minutách po porodu. Pokud je nutné nedonošeného novorozence intubovat a nějakou dobu ventilovat pomocí vaku, měl by se insuflační tlak velmi citlivě omezovat podle exkurzí hrudníku. U extrémně nezralých novorozenců, mladších než 27. týden těhotenství, je vhodné profylaktické podání surfaktantu (100 mg/kg).
• Aspirace mekonia: je závažnou komplikací novorozence a bývá často spojena s perzistující plicní hypertenzí. V tomto případě je nutná co nejrychlejší intubace a endotracheální odsátí mekoniového obsahu, většinou s následnou umělou plicní ventilací.

Literatura

1. BALLARD, RA. Resuscitation in the delivery room. In SCHAFFER Diseases of newborn. 6th edition. 1991, p. 193–242.

2. FEE, SC. Severe acidosis and subsequent neurologic status. Am. J. Obstet. Gynecol., 162, 1990, p. 802–805.

3. PAPILE, LA. The Apgar score in the 21st century. N. Engl. J. Med., 344, 2001, p. 519–520.

4. RONALD, D. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics, 81, 1988, p. 552–554.

5. TEMESVARI, P. Reoxigenation after neonatal asphyxia with 21% or 100% oxygens in piglets. Orv. Hetil., 141, 2000, 48, p. 2605–2610.

6. STEVEN, M. Neonatal resuscitation. In DONN, FISHER Management Techniques in Perinatal and Neonatal Practise. New York, 1996.

7. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. International Consensus on Science. Pediatrics, 106, 2000, 3.