Analgezie a anestezie u rizikově těhotných, intenzivní péče v porodnictví

Období těhotenství, porodu a šestinedělí je specificky exponovanou fází v reprodukčním období života ženy. Je jím i v případech, kdy je žena prožívá z předchozího plného zdraví, v psychické pohodě, s pozitivním očekáváním příznivého výsledku a za průběžného odborného sledování. Exponované období přejde v rizikové a může přejít až v kritické, jakmile žena není schopna zvládnout hladce fyziologické nároky, které na ni všechny tři různé, ale bezprostředně po sobě následující úseky kladou. Zvláštností těhotenství je spojení dvou biologických organismů. Plodové vejce představuje heterotransplantát, který udržuje u ženy adaptační pochody. Dospělá žena postupně přizpůsobuje své fyziologické funkce a vytváří rezervy pro vývoj plodu a pro zvládnutí porodu. V případě vícečetného těhotenství se požadavky na těhotnou ženu často mnohonásobně zvyšují.

Charakteristika jednotlivých období z hlediska intenzivní medicíny

Pravidelné sledování zaměřené na celkový stav těhotné, vývoj plodu i soubor specifických markerů představuje zvýšenou péči. Intenzivní péče, nutná při ohrožení životních funkcí, se dělí do jednotlivých rozdílných období. Časové rozdělení a zastoupení hlavních nozologických jednotek a syndromů:

I. trimestr je z hlediska těhotné především zatížen riziky: potrat s různým klinickým vývojem, mimoděložní těhotenství a jeho komplikace jako náhlé příhody břišní, zvracení těhotných s rozvratem vnitřního prostředí, patologický vývoj placenty. Riziko z hlediska plodu je představováno zejména nevhodným chováním těhotné, které nepříznivě ovlivňuje vývoj plodu – abúzus drog, užívání nevhodných léků s embryotoxickým účinkem.

II. trimestr se považuje za nejstabilnější období těhotenství. Fyziologické změny těhotnou ještě nezatěžují nadměrně. Rizikové, ohrožující momenty jsou především z prostředí, s těhotenstvím přímo nesouvisejí, jsou tzv. nezávislé: vedou dopravní nehody a abúzus drog, jsou zastoupena traumata způsobená domácím násilím, v pořadí za nimi jsou hrozící předčasné porody dětí s extrémně nízkou porodní hmotností. V druhé polovině se již začínají rýsovat první varovné známky patologií, charakteristické pro poslední trimestr. Ve farmakoterapii je třeba se vyvarovat přípravků ovlivňujících organogenezi.

III. trimestr znamená zvýšení rizik, která specificky a bezprostředně mají svůj zdroj v těhotenství. Nároky mohou překročit až fyziologické rezervy těhotné. Do popředí vystupují předčasný porod, poruchy placenty, zejména placenta praevia, a komplikace spojené s vícečetným těhotenstvím. Manifestují se nozologické jednotky a syndromy, které jsou těhotenstvím vyvolány nebo se jím významně zhoršují: preeklampsie, HELLP syndrom, trombembolická nemoc, břišní kompartmentový syndrom, hypertenze indukovaná těhotenstvím, těhotenská hepatóza ap. Na hranici dekompenzace mohou být těhotné s kardiomyopatiemi. Intenzivní péče se věnuje těhotným diabetičkám. Ve farmakoterapii je třeba se vyvarovat podávání látek s centrálně relaxačním účinkem, jako jsou benzodiazepiny nebo magnéziumsulfát, popř. je dávkovat velmi uvážlivě, protože mohou způsobit syndrom chabého dítěte (floppy infant syndrome).

Iatrogenní složku v sobě obsahuje akutní kritický stav navozený léčebnou snahou o tokolýzu při hrozícím předčasném porodu – tokolytický plicní edém po opakovaném podávání β₂-sympatomimetických přípravků.

Specifické skupiny

Specifickou skupinu tvoří těhotné ženy zatížené chorobou již v prekoncepčním období, které od začátku těhotenství trvají na jeho pokračování, popř. udržování, navzdory prognóze velmi zatěžujícího průběhu pro těhotnou, tj. ženy s asthma bronchiale, po transplantacích orgánů, především ledvin, po implantacích umělých srdečních chlopní, ženy s epilepsií, jaterním selháním, chronickým infekčním onemocněním, paraplegičky ap. Handicapovány jsou i ženy extrémně malé, hubené či obézní. Specifickou skupinu dále vytvářejí nezletilé dívky mezi 10. a 14. rokem věku, které těhotenství popírají do poslední možné chvíle, dále ženy–toxikomanky, které se vyhýbají prenatální péči, ženy s maladaptivním chováním, nezletilé bezdomovkyně z komunit squatterů ap.

Porod je z hlediska intenzivní péče fyziologicky připravený děj, který je pro ženu–rodičku zátěží ve smyslu eskalace využití všech připravených rezerv a náhlé změny, která klade velké nároky především na makrohemodynamiku a na její flexibilitu. Kvalitní předporodní příprava a lékařské vedení porodu snižují jeho psychickou i fyzickou náročnost a významně snižují výskyt patologických dějů a komplikací.

Mateřská mortalita

Mateřská mortalita se sleduje, případy úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím mají odbornou oznamovací povinnost s epikritickým rozborem případu. V České republice představuje mateřská mortalita přibližně 10 ‰, hlavní příčiny jsou trombembolie a diseminovaná intravaskulární koagulace (44 % všech mateřských úmrtí). Narůstá podíl příčin, které bezprostředně ani zprostředkovaně s těhotenstvím, porodem a šestinedělím nesouvisejí. Mateřská mortalita je častým námětem jednání znaleckých komisí, případy bývají vyšetřovány policií, část z nich je řešena i soudně.

Hlavní příčiny mateřské mortality:

• porodnické hledisko: porodnické krvácení, DIC z různých specifických porodnických příčin, podstatně méně často trombembolické příhody, eklampsie, náhlé příhody břišní zánětlivého rázu a nezávislé příhody, zejména traumatologického charakteru a spojené s abúzem drog;
• anesteziologické hledisko: obtížná intubace až nemožná intubace s hypoxickými důsledky a posthypoxickými následky u těhotné/nedělky, aspirace, dále hypotenze nezvládnutá dostatečně rychle (např. při porodnickém krvácení) a ústící do rozvoje šoku.

Mateřská mortalita žen, jimž byla poskytnuta intenzivní a/nebo resuscitační péče, je vyšší než mortalita stanovená pro všechny porody ve stejném časovém období. Pohybuje se v poměrně širokém rozmezí od 2 do 20 %. Třetina zemřelých umírá náhlou, popř. časnou smrtí – nejčastěji s obrazem nezvládnutelného porodnického krvácení, diseminované intravaskulární koagulace nebo embolií do a. pulmonalis. Dvě třetiny žen, nejčastěji nedělek, umírají oddálenou smrtí po dlouhodobé resuscitační péči a bezprostřední příčinou smrti jsou následné patologické procesy a komplikace – multiorgánové selhání, sepse, abscedující bronchopneumonie. V této skupině se pohybuje perinatální mortalita mezi 6 a 35 % a její výše závisí velmi úzce na diagnóze patologického stavu těhotné, méně často rodičky.

Mateřská morbidita

Morbidita se na rozdíl od mortality sleduje nejčastěji v jednotlivých studiích a je popisována pod obrazem komplikací nebo intenzivní péče v porodnictví. K nejčastějším entitám patří ty, které vlivem terapie nekončily smrtí: porodnické krvácení včetně diseminované intravaskulární koagulace, dále akutní příhody při trombembolické nemoci, preeklampsie, předčasný porod při velmi nízké porodní hmotnosti dítěte. Z nezávislých akutních příhod vyžadujících intenzivní péči se umístila na prvním místě akutní traumata a dále předávkování drogami nebo abstinenční syndrom.

Resuscitační a intenzivní péče v těhotenství

Rizika, nozologické jednotky a syndromy jsou v naprosté většině bezprostředně vázány ke konci těhotenství a porodu. Incidence akutních příhod je ve srovnání s dřívějšími stadii těhotenství vyšší.

Porodnické příčiny

Intenzivní péči vyžadují rodičky indikované již plánovaně k hospitalizaci, ke sledování a k provedení císařského řezu: placenta praevia, kefalopelvický nepoměr, malpozice plodu, opakovaný císařský řez ap. Vyžadují empatii a klidné prostředí, aby stres, event. jeho medikace anxiolytiky byly omezeny na minimum. Vznik náhlých kritických stavů zahrnuje velmi různorodé entity a situace. Tvoří hlavní složku mateřské mortality a morbidity:

• porodnické krvácení s velkou krevní ztrátou může proběhnout bez rozvoje DIC a bez následného vývoje syndromu multiorgánové dysfunkce, případně selhání;
• krvácení charakteru DIC doprovází nebo následuje předčasné odlučování lůžka, tupý úder vedený na tělo děložní při násilí či dopravní nehodě, hmoždění dělohy při císařském řezu, intrauterinní smrt plodu, protrahovaný porod, dlouhodobý šok, larvovanou a pozdě diagnostikovanou zánětlivou náhlou příhodu břišní (zejména spojenou s gramnegativní sepsí). Děložní atonii s medikamentózně nezastavitelným krvácením je nutno řešit radikálně akutní hysterektomií;
• vzduchová embolie je vzácnou kritickou příhodou, která nejčastěji překvapí anesteziologa při tupém rozšiřování incize v oblasti hranice dolního děložního segmentu při císařském řezu podle Gepperta, avšak zejména při vybavování plodu, kdy ruka operatéra může představovat píst. Vzduchové embolii se nevyhneme ani ve sporadických případech při vaginálním porodu s úporným tlačením ve II. době porodní;
• embolie plodovou vodou je rovněž vzácná a překvapivá, nejčastěji v průběhu spontánního porodu per vias naturales. Úvodní bronchospazmus s následným obtížně zvládaným porodnickým krvácením jsou společným důvodem poměrně vysoké letality;
• konverze vaginálního porodu při protrahovaném průběhu, při cervikokorporální dystokii na akutní císařský řez je vždy významnou zátěží;
• náhlý vznik eklamptického záchvatu křečí ohrožuje rodičku i plod a indikuje nejčastěji akutní ukončení porodu operační cestou. Jejich počet je však setrvalý a nízký.

Anesteziologické příčiny

Během posledních let jsou čistě anesteziologické komplikace málo časté, avšak stálé. Jejich následkem bývá spíše trvalé poškození než úmrtí. Díky účinné resuscitační péči dochází k úmrtí zpravidla s časovým odstupem někdy až po 3–4 týdnech. K původním příčinám smrti patří prakticky stále stejné příhody v posledních 20 letech, které doprovázejí především akutně indikované císařské řezy. Bezprostřední příčinou smrti do 24 hodin je nejčastěji neztišitelné porodnické krvácení, hemoragický šok a fatální embolie a. pulmonalis. Bezprostřední příčinou výše uvedeného oddálené smrti jsou nejčastěji multiorgánové selhání a sepse.

Hlavní vyvolávající příčiny

• Obtížná tracheální intubace s hypoxií, doprovázená poraněním a často s posthypoxickými neuropsychickými důsledky, v incidenci akutně ohrožujících stavů vede. Odborná doporučení znějí: uskutečnit pouze tři pokusy o tracheální intubaci prokládané oxygenací s použitím Sellickova hmatu, včasné zavolání zkušeného kolegy a využití alternativních postupů podle konkrétní situace.
• Hypotenze a kompletní motorická paralýza postihující i dýchací svalstvo a vazomotoriku vzniká po rozšíření subarachnoidální anestezie kraniálním směrem až do oblasti prodloužené míchy. Pohotová odborná reakce anesteziologa vyřeší tento stav z hlediska mortality úspěšně. U závažné a delší hypotenze hrozí dysfunkce s poruchou nové paměti. Při protrahovaném trvání se může rozvinout až perzistentní vegetativní syndrom.
• Aspirace při tracheální intubaci hrozí především při indikaci neodkladného císařského řezu, kdy je k jeho provedení zvolena celková anestezie a kdy nelze provést bleskový úvod pro nesnadnou přehlednost terénu u žen malé postavy, obézních, s krátkým krkem, s mohutnými prsy, s antepozicí hrtanu, při malých zkušenostech anesteziologa s kratší dobou klinické praxe než 2 roky. Důsledkem hypoxie je často posthypoxická encefalopatie, důsledkem aspirace je aspirační bronchopneumonie.
• Mendelsonův syndrom vzniká v důsledku aspirace kyselého žaludečního obsahu (pH < 2,5) těhotné či rodičky, když jeho množství převyšuje 1 ml/kg t. hm. (průměrně bývá objemnější než 50 ml). Zatečení může vzniknout při vedení celkové anestezie bez řádného zajištění – utěsnění dýchacích cest, při aspiraci po úvodu do celkové anestezie před tracheální intubací s nafouknutím těsnicí manžety. Aspirace je možná i při silné sedaci v průběhu neuroaxiální blokády, zejména při větších manipulacích v dutině břišní. Důsledkem je vznik chemického traumatu plic, jež se klinicky podobá ARDS (acute respiratory distress syndrome – syndrom akutní dechové tísně). V porovnání s dobou, kdy Mendelson v roce 1946 syndrom publikoval, je v současné době po správné předanestetické přípravě podstatně vzácnější.
• Postpunkční bolest hlavy se popisuje po větším úniku mozkomíšního moku po užití zbytečně silné spinální jehly nebo častěji po nechtěné punkci Tuohyho jehlou při snaze punktovat původně epidurální prostor. Únik vede k hypotenzi mozkomíšního moku (viz kap. Postpunkční cefalea). V současné době se předchází tomuto syndromu nejen technicky – užitím co nejtenčích a speciálně upravených jehel (minimálně traumatizující hrot), ale i dostatečnou hydratací. Tato entita zvyšuje téměř výhradně morbiditu, pouze výjimečně mortalitu, je však především subjektivně velmi nepříjemná.
• Nechtěná vigilita – bdělost v průběhu celkové anestezie např. při císařském řezu je hodnocena rovněž jako morbidita, jako psychotrauma, které může mít i chronické následky pod obrazem posttraumatické stresové poruchy s anxiózními představami až halucinacemi, s nutkavým, paranoidně podbarveným chováním. Důvodem nechtěné vigility je nejčastěji snaha anesteziologa neovlivnit adaptační fázi plod–novorozenec přestupem použitých nitrožilních agens při úvodu anestezie placentou do fetální cirkulace. Pokud se zvolí látka pro úvod do anestezie s krátkým t1/2, s rychlým odezněním, a interval od zahájení výkonu do vybavení plodu se prodlouží nad předpokládaný čas, vznikne vigilita se zapamatováním si zážitků nejčastěji v tomto období. Emocionálně nepříjemný a nadále fixovaný prožitek je umocněn momentální atmosférou kolem operačního stolu, která bývá v té době někdy dramatická až napjatá.

Příjem na lůžko intenzivní/resuscitační péče

Podíl počtu pacientek na lůžkách intenzivní a resuscitační péče v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím představuje přibližně 2 % na lůžkách intermitentní péče a 12 % v porodnické intenzivní péči. Celkový počet přijatých žen této skupiny ve velmi závažném až kritickém stavu v České republice činí asi 400 ročně. Příčiny přijetí v bezprostřední souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím tvoří 50–67 % všech příjmů v uvedené skupině žen. Z celkového počtu porodů projde v České republice intenzivní péčí 0,1–0,75 % všech rodiček. K nim je třeba přičíst pooperační krátkodobou intenzivní péči u žen po císařském řezu. Počet císařských řezů činil v roce 2000 12 % všech porodů. Primipary představují mezi ženami indikovanými k resuscitační/intenzivní péči 40–64 %. Délka ošetřovací doby je velmi různá – od 1 do 41 dnů. Průměrnou ošetřovací dobu nelze přesně určit – není zcela validní, směšuje zemřelé s přeživšími, časnou a oddálenou smrt.

Literatura

1. BIRD, J. Intensive care problems in obstetric patients. Care of the Critically Ill, 13, 1997, 6, p. 241-244.

2. BOKHARI, A., POLLARD, BJ. Anaesthesia for assisted conception: A survey of UK practice. Eur. J. Anaesth., 16, 1999, 4, p. 225-230.

3. FUCHS, V. Klinické metody prenatální genetické diagnostiky. Prakt. Lék. (Praha), 80, 2000, 11, p. 626-631.

4. GILL, TJ. Maternal-fetal interactions and disease. New Engl J. Med., 329, 1993, 7, p. 500-501.

5. GREGOR, V. Léky v organogenezi lidského plodu. Remedia, 7, 1997, 5, s. 307-310.

6. HECK, M., FRESENIUS, M. Repetitorium Anaesthesiologie. 3. Aufl., Berlin : Springer, 2001, S. 283-214.

7. JERIE, P. Hypertenze a její léčba v těhotenství. Čas. Lék. čes., 137, 1998, 15, s. 467-471.

8. KITTNER, SJ., STERN, BJ., FEESER, BR., et al. Pregnancy and the risk of stroke. New Engl. J. Med., 335, 1996, 11, p. 768-774.

9. KNOX, TA., OLANS, LB. Liver disease in pregnancy. New Engl. J. Med., 335, 1996, 8, p. 569-576.

10. LEPERS, S., BESSERVE, P., MONTRAVERS, P. Prise en charge anesthésique pour accouchement dune grossese abdominale. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 18, 1999, 5, p. 530-533.

11. ROBIN, L., HERMAN, D., REDETT, R. Botulism in a pregnant woman. New Engl. J. Med., 335, 1996, 11, p. 823-824.

12. STUDENÁ, A., FRIMENT, J., STUDENÁ, K. Otrava hubami v treťom trimestri gravidity. Anest. neodkl. Péče, IX, 1998, 4, s. 175-176.

13. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., et al. Intenzívní medicína. In ŠEVČÍK, P., ROZTOČIL, A. Neodkladné situace v porodnictví z pohledu intenzívní medicíny. Praha : Galén, Karolinum, 2000, s. 296-297.