1. Syndrom z přetížení myokardu

Syndrom z přetížení má nejčastěji iatrogenní příčinu a obraz levostranné srdeční nedostatečnosti.

Hlavní důvody jsou:

• neuvážená, nevybalancovaná náhrada ztrát při současné oligurii až anurii, při hypertenzní špičce, při vazokonstrikci;
• spojení s tokolytickou léčbou b2-sympatomimetiky (viz rovněž kap. Beta2-sympatomimetika a ostatní tokolytika);
• vyjadřuje nevhodnou interakci – přívod infúzních tekutin a podání přípravků z porodnické indikace, ale působících vazokonstrikci (ergometrin, metylergometrin).

Terapeutický postup:

• prevence, uvážlivé rozhodování jsou základní zásadou;
• při známkách levostranného přetížení a hypertenze ihned zpomalíme až zastavíme přívod tekutin. Můžeme okamžitě podat bukálně inhalační dávku nitrátu z dávkovacího spreje;
• při zachované diuréze zahájíme i.v. dávkou furosemidu 10–20 mg i.v.;
• při oligurii, resp. anurii, je možno alternativně podat 20% manitol v dávce 150 ml do nazogastrické sondy, popř. v malém kolorektálním nálevu. Osmotický gradient vede k přesunu tekutin do trávicí trubice, odkud lze obsah odsát;
• při rozvoji plicního edému (viz také kap. Předčasný porod) je nutná poloha vsedě, se spuštěnými dolními končetinami;
• v mírnějších případech nasadíme těsně obličejovou masku a ponecháme spontánní dýchání za trvalého přetlaku (CPAP – continuous positive airway pressure), podáváme plyn s vysokou inspirační frakcí kyslíku;
• v závažných až kritických případech s neklidem, hypoxémií, agitovaností, s nemožností vykašlat zpěněný obsah z trachey je indikována analgosedace, tracheální intubace a krátkodobá umělá plicní ventilace s FiO₂ = 1,0 a se zařazením PEEP (positive end-expiratory pressure) 5–10 cmH₂O (0,5–1,0 kPa).

Anesteziologické aspekty:

    * syndrom z přetížení, pokud se nejedná o myogenní složku srdeční nedostatečnosti, ustoupí v řádu několika minut a doznívá desítky minut;
    * pouze v kritických případech volíme invazivní umělou plicní ventilaci;
    * neinvazivní umělá ventilace vyžaduje zachování vigility, discipliny a spolupráce, vhodné anatomické poměry obličeje a toleranci masky i programu ventilátoru.

2. Kardiomyopatie

V současné době je kardiomyopatiím věnována zvýšená pozornost. Jejich výskyt je udáván v poměru 1 : 1300 u primárně rizikových těhotných/rodiček a latentně se vyskytuje s četností výskytu 1 : 15 000. Morbiditu, popř. mortalitu mohou zvyšovat až do 5. měsíce po porodu. Příčina není přesně známa, letalita může dosáhnout až 50 %.

Etiologie: podkladem kardiomyopatií je především porucha převodního systému myokardu (syndrom prodlouženého intervalu QT), který je zatížen vysokým rizikem závažných komplikací. Bývá založena kongenitálně. Těhotné s hypertrofickou kardiomyopatií tolerují těhotenství poměrně dobře, choroba nevylučuje spontánní porod. Izolovaná hypertrofie pravé komory se jeví rizikovější – může vést i k náhlé srdeční smrti, nejčastěji pod obrazem PEA (přetrvávající elektrofyziologické aktivity bez hmatného tepu).

Klinický obraz se manifestuje v pokročilém těhotenství především nezvyklou námahovou dušností, v diferenciální diagnostice však nenajdeme známky preeklampsie nebo hypertenze.

Terapeutický postup:

• při netypických kardiálních obtížích si vyžádáme konzilium zkušeného kardiologa;
• náhlá srdeční zástava vyžaduje zprvu zahájení neodkladné resuscitace (viz níže v kap. Srdeční zástava v těhotenství a za porodu). Při kardiomyopatiích je její úspěšnost nižší než při elektrokonvertibilních dezorganizovaných dysrytmiích typu komorové fibrilace.

Anesteziologické aspekty:

    * anesteziolog je nejčastěji povolán k náhlé neodkladné resuscitaci (viz níže v kap. Srdeční zástava v těhotenství a za porodu);
    * pokud má podat anestezii, je volba neuroaxiální anestezie šetrnější než volba celkové anestezie s tracheální intubací a hemodynamickým rozkolísáním;
    * udržení hemodynamické stability, absence dráždění z operačního pole jsou základními požadavky.

3. Vrozené a získané srdeční vady

Srdeční vady jsou v současné době u mladých těhotných vzácné.

Nejčastější vrozené srdeční vady jsou defekt síňového septa sekundárního typu a otevřená Botallova dučej. Obě nezvyšují riziko pro rodičku ani plod, pokud nedojde k systémové hypotenzi a významnému nitrohrudnímu přetlaku, kdy se zkrat obrátí v pravolevý. Všechny vady s pravolevým zkratem a s plicní hypertenzí (Eisenmengerova trias, Fallotova tetralogie) jsou enormně zatěžující již v průběhu jinak fyziologického těhotenství. Vyskytují se ojediněle, dívky jimi trpící jsou od dětství sledovány a vady jsou schopny operační úpravy – jinak nelze doporučit těhotenství.

Nejčastější získanou chlopenní vadou je stenóza mitrální chlopně. Je zatížením těhotné a je na zvážení kardiologa a porodníka, jakou rezervu pro těhotenské a porodní nároky lze na základě opakovaných vyšetření očekávat.

Anesteziologické aspekty:

• přesná diagnóza je nutná, je třeba zvážit možnost a pravděpodobnost nebezpečného pravolevého zkratu, popř. kardiálního selhání při těsné mitrální stenóze;
• pravděpodobně je vhodnější celková doplňovaná anestezie, která je hemodynamicky řiditelnější a při níž lze okamžitě zajistit dostatečnou ventilaci;
• sympatolyticky působící neuroaxiální blokády mohou napomoci vzniku pravolevého zkratu, zejména při větší krevní ztrátě;
• při stenóze mitrální chlopně velmi uvážlivě indikujeme objem i rychlost náhrady ztrát – rychlá a objemná náhrada vede k levostranné srdeční nedostatečnosti.

Literatura

1. ELKAYAM, U., TUMMALA, PP., KALPANA, R., et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. New Engl. J. Med., 344, 2001, 21, p. 1567–1571.

2. HESS, W. Herz-Kreislauferkrankungen in der Schwangerschaft. Anaesthesist, 44, 1995, 6, p. 395–404.

3. NISHIKAWA, K., SATO, H. Peripartum cardiomyopathy presenting after Caesarean section. Eur. J. Anaesth., 16, 1999, 2, p. 130–132.

4. REIMOLD, SC., RUTHERFORD, JD. Peripartum cardiomyopathy. New Engl. J. Med., 344, 2001, 21, p. 1629–1630.

5. TOWBIN, JA. New relevation about the long QT syndrome. New Engl. J. Med., 333, 1995, 6, p. 384–385.

6. VESELKA, J., HONĚK.,T., ŠPATENKA, J., et al. Získané chlopenní vady srdce. Praha : Medcor, 2000.

7. ZANGRILLO, A., VALENTINI, G., CASATI, A., TPORRI, G. Myocardial infarction and death after Caesarean section in a woman with protein S deficiency and undiagnosed phaeofromocytoma. Eur. J. Anaesth., 16, 1999, 4, p. 268–270.

Srdeční zástava v těhotenství a za porodu

Srdeční zástava a její neodkladná resuscitace má v těhotenství a za porodu nejen své specifické příčiny a následky, ale částečně se liší i algoritmy postupu. Navíc jsou postupy u příhod, které vznikly v těhotenství, odlišné od příhod vzniklých za porodu. Obdobné rozdíly se týkají prostředí, kde zástava vznikla, tj. v terénu nebo ve zdravotnickém zařízení či dokonce na porodním sále.

1. Příčiny srdeční zástavy

V průběhu těhotenství a za porodu vznikne náhlá srdeční zástava asi v poměru 1 : 30 000 těhotných a rodiček.

Příčiny podle časového rozdělení:

• těhotenství: trombembolická nemoc s embolizací do řečiště a. pulmonalis, akutní příhody nesouvisející s průběhem těhotenství - úrazy při dopravních nehodách, důsledky násilných činů, předávkování drogou, zejména heroinem či kokainem a psychomimetickými aminy, vzácně eklampsie a porodnické krvácení;
• porod: vzduchová embolie, porodnické krvácení, rozšíření subarachnoidální anestezie do oblasti IV. komory mozkové, obtížná tracheální intubace při akutním císařském řezu, vzácněji spojená s aspirací;
• náhlá srdeční zástava v šestinedělí je nejčastěji spojena s trombembolickou příhodou, vzácně např. se sebevražedným aktem, výjimečně s eklampsií a nitrolebečním - intracerebrálním krvácením. Diagnostika a postupy se v té době prakticky neliší od postupů společných pro jiné resuscitované pacientky. V časném šestinedělí bývá tracheální intubace obtížnější a je častá tupá traumatizace nalitých prsů kojících nedělek.

Příčiny podle kauzality:

• příčiny související přímo s těhotenstvím: trombembolická nemoc, porodnické krvácení, eklampsie;
• příčiny jsou v různých přidružených a většinou již předcházejících onemocněních, jako kardiomyopatie;
• jedná se o zcela nezávislé a náhodné příhody: například dopravní nehody, násilné činy, sebevražedné akty ap.;
• iatrogenní příčiny se přesně nekryjí s tímto rozdělením, ale pro svůj medicínsko-forenzní význam jsou citovány samostatně. Patří k nim:
       -    podcenění subkompenzovaného šoku při náhlých příhodách břišních, při opakovaném i nevelkém krvácení,
       -    fatální hypotenze při rozšíření subarachnoidální anestezie až do oblasti IV. komory mozkové, včas léčebně nepodchycená,
       -    aspirace se sufokací na porodním sále, kde není zkontrolováno účinné odsávání z dýchacích cest,
  předávkování magnézium sulfátem s larvovanou hypoventilací.

2. Algoritmy rozhodování a postupu

Preventivní a preemptivní opatření:

• včas zaznamenat pokles krevního tlaku, hypotenzi a tendenci směrem k rozvoji šoku. Respektovat, že náplň krevního řečiště se zvětšuje v těhotenství postupně a makrohemodynamická manifestace svědčí již o závažném stupni zhoršení krevního oběhu;
• uložit těhotnou ve vysokém stupni těhotenství, tj. v posledním trimestru, na levý bok, nejlépe a nejrychleji podložením oblasti pravé kyčle klínem, polštářem či opěradlem převrácené židle. V nouzových podmínkách ručně přemístit dělohu přechodně doleva po uchopení ze stran plochami dlaní;
• podat inhalačně kyslík v co nejvyšší koncentraci polomaskou - fetální hemoglobin jej na rozdíl od mateřského váže daleko dychtivěji;
• zajistit ihned i.v. vstup kdekoli periferně v oblasti horní duté žíly, nejvhodněji na předloktí výše ležící horní končetiny, podat základní objem krystaloidu v dávce přibližně 5 ml/kg t. hm., popř. dále koloidní roztok v dávce přibližně poloviční v krátkém čase asi 15 minut; při krevní ztrátě je pořadí a množství opačné (viz dále);
• udržovat dostatečnou perfúzi v děložním řečišti v autoregulačním pásmu, tj. se systolickým tlakem přibližně 110 mmHg (14,6 kPa). Pro rychlé splnění tohoto cíle můžeme v úvodu podat i malou dávku vazopresoru, pokud možno bez ovlivnění vazomotoriky děložní cirkulace a fetoplacentární jednotky - nejčastěji užijeme efedrin při hypotenzi, ale při neodkladné resuscitaci při zástavě srdeční užijeme ihned adrenalin;
• určit další medikace a postup, zejména v posledním trimestru těhotenství.

3. Základní neodkladná resuscitace - nové algoritmy

Obecně platí postupy uvedené ve směrnicích Evropské rady pro resuscitaci (ERC - European Resuscitation Council) vydané ve světově konsenzuálním znění v roce 2000.

Rozdíly v algoritmu provádění kardiopulmonální resuscitace (KPR) v časném těhotenství nejsou. Pokud je neodkladná resuscitace úspěšná, je třeba rozhodnout, zda seznámit ženu, popř. členy rodiny, s jejím výsledkem, průběhem a předpokládanou prognózou pro další vývoj plodu. K těmto problémům nemáme mnoho zdrojů v literatuře, o něž by bylo možno se opřít. Záleží nejen na příčině zástavy, ale především na intervalu mezi náhlou srdeční zástavou a obnovením spontánního krevního oběhu. Pokud trvá tento interval déle než 5 minut, nelze při normotermii zaručit další fyziologický vývoj plodu.

Rozdíly v pokročilém těhotenství, před porodem a v průběhu porodu: přemístěním dělohy doleva, popř. podložením pravé kyčle improvizovanými prostředky, se uvolní aortokavální komprese, poté zahájíme nepřímou srdeční masáž. Pokud to nelze učinit pohotově, zahájíme nepřímou srdeční masáž proti pevné podložce i v poloze celého trupu jen na poloboku. Sternum se stlačuje rytmicky výše než u netěhotných resuscitovaných žen. Objemná děloha vytlačuje totiž bránici, játra, ale i myokard výše.

Významný je okamžitý kauzální postup. Má za cíl vyloučit příčinu vzniku srdeční zástavy. Sníží se tím propagace hypoperfúze a případného následného vývoje multiorgánové dysfunkce a multiorgánového selhání, diseminované intravaskulární koagulace ap.

Heimlichův manévr je kontraindikován (manévr slouží k odstranění cizího tělesa z dolních dýchacích cest). Při náhlé aspiraci cizího tělesa se provádí pouze úder mezi lopatky, popř. opakované rázné stlačení dolní poloviny hrudního koše. Může být proveden i opakovaně - opakování vede často k úspěchu.

4. Rozšířená neodkladná resuscitace

Společné prvky jsou rovněž obsaženy ve směrnicích ERC 2000.

Důležitou zásadou je co nejčasnější defibrilace při komorové fibrilaci, která je přítomna asi v 60 % všech případů náhlé srdeční zástavy. Čím pohotovější je obnovení spontánního a účinného krevního oběhu, tím je prognóza výsledku příznivější.

Defibrilace, a to ani 3x za sebou po 10 vteřinách rychle opakovaná, neinterferuje se srdeční akcí plodu. Je možno ji provést při anterolaterálním i anteroposteriorním umístění elektrod.

Prognóza neodkladné resuscitace

Prognóza je poměrně příznivá, jestliže se obnoví srdeční akce nejen na křivce EKG monitoru, ale především s hmatným tepem na a. carotis s frekvencí nad 50/min. Optimální časový interval je do 60 vteřin, přijatelný do 4-5 minut. Po 10 minutách i při prováděné nepřímé srdeční masáži je plod již v kritickém stavu. Vědomí ženy se při úspěchu obnoví vzácně, i v příznivých případech je možný návrat vědomí až po 24 hodinách. Zlepšování stavu hodnotíme na místě podle ústupu mydriázy a vymizení cyanózy.

Obtíže a komplikace

Trauma: pokud je při traumatu obava z poranění krční páteře, nasadíme před manipulací s hlavou stabilizační límec. Pokud je poraněna pánev a dolní končetiny, je výhodnější přemístit dělohu manuálně doleva než měnit polohu pánve a hýždí.

Tracheální intubaci provádíme vždy současně se Sellickovým manévrem, abychom předešli aspiraci, která hrozí zejména v posledním trimestru těhotenství.

Při krevní ztrátě při traumatu nebo při porodnickém krvácení dáváme přednost koloidním náhradám před krystaloidními. Celkový objem obou typů náhradních roztoků by měl odpovídat odhadnutému objemu krevní ztráty.

Transport do zdravotnického zařízení musí být rychlý, úroveň zdravotnického zařízení úměrná požadavkům na záchranu ženy a pokud možno i plodu s optimální kvalitou dalšího života a vývoje.

Rozhodnutí o provedení císařského řezu v období peri mortem

Hraniční časový interval mezi srdeční zástavou těhotné/rodičky a významným prognostickým zhoršením vývoje plodu je 4-5 minut. Tuto skutečnost příliš nemění ani okamžitá základní neodkladná resuscitace laiky, kteří jsou na místě svědky příhody. Průtok krve dělohou je během KPR velmi nízký.

Při nepříliš úspěšné nepřímé masáži je na okamžitém rozhodnutí, zda přejít na přímou srdeční masáž z torakotomie, která zajišťuje perfúzi orgánu kvalitněji. Na porodním sále a na operačním sále jsou k tomu podmínky často splněny.

Interval 4-5 minut je nejen obdobím provádění neodkladné resuscitace, ale i obdobím zásadního rozhodnutí, zda provést císařský řez okamžitě. Indikace závisí na délce těhotenství, na velikosti dělohy s jejím obsahem, na životaschopnosti a stavu plodu.

Vybavení plodu je významné nejen z hlediska plodu, který může být jako novorozenec převzat k pokračující resuscitaci neonatologem. Je významné i pro ženu, protože podmínky pro účinnost resuscitace nepřímou srdeční masáží se ihned výrazně zlepší.

Zájem plodu postupuje významně do popředí, je-li prognóza přežití matky beznadějná.

Výsledky jsou optimální, jestliže:

• k srdeční zástavě došlo náhle z dobrého stavu na porodním sále,
• příčina zástavy je pohotově řešitelná,
• defibrilace je při fibrilaci komor okamžitá a úspěšná,
• plod lze vybavit do 4-5 minut,
• prostředí, personální a další vybavení jsou na odpovídající úrovni

Rozhodnutí je třeba učinit i při nepříznivé až beznadějné prognóze obnovy spontánního krevního oběhu matky. To se vztahuje například na životaschopný plod při traumatu těhotné neslučitelném se životem, které utrpěla při dopravní nehodě. Nakolik je reálné přenést tyto postupy i do přednemocniční neodkladné péče, se diskutuje prakticky ve všech zemích s vyspělým zdravotnictvím a s hustou osobní silniční automobilovou dopravou.

Rozhodnutí je nutné i v případě, kdy je plod v posledním trimestru těhotenství mrtvý. Jeho okamžité vybavení významně zlepší anatomické podmínky pro neodkladnou resuscitaci, a tím i prognózu přežití matky. Pro rozhodnutí je důležitá příčina náhlé srdeční zástavy a prognóza úspěšnosti resuscitace i v situaci, kdy ji nebude ovlivňovat objemnost dělohy, aortokavální kompresivní syndrom a břišní kompartmentový syndrom.

Etické problémy se zvýrazní především v situacích, kdy těhotná ve vysokém stupni těhotenství či rodička splňují kritéria smrti mozku. To se vztahuje na časté přání členů rodiny udržovat těhotnou resuscitační péčí natolik dlouho, až bude plod plně životaschopný, a teprve poté provést císařský řez.

Druhým problémem, eticky spojeným s kardiopulmonální resuscitací těhotné/rodičky, je úvaha zařadit při neúspěšnosti neodkladné resuscitace ženu, popř. plod, do dárcovského programu mrtvých dárců.

Současné zákony u nás ani v zahraničí uvedené problémy zatím právně specificky neformulují.

Literatura

1. EATON, CJ. Immediate Medical Care. Care in Pregnancy. 2nd ed., Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999, p. 563–582.
2. MATHEWS, G., HAMMERSLEY, BA. A case of maternal pelvic trauma following a road accident, associated with fetal intracranial haemorrhage. J. Accid. Emerg. Med., 14, 1997, 2, p. 115–117.
3. Special Issue: International Guidelines 2000 for CPR and ECC – A Consensus on Science. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation. Section 3: Special Challenges in ECC. 4: Cardiac Arrest Associated with Pregnancy. Resuscitation, 46, 2000, 1–3, p. 293–295.
4. ZEMAN, Z., DRÁBKOVÁ, J. Porodnictví – postupy non lege artis a odpovědnost za tyto postupy. Ref. výběr. Anest. Res., 43, 1996, 4–5, s. 215–232.