Porodníci.cz - Porodnická encyklopedie | Fyziologický porod | Metody porodnické analgezie farmakologické | Subarachnoidální analgezie
Definice: subarachnoidální analgezie je podání lokálního anestetika nebo analgetika do mozkomíšního moku, do subarachnoidálního prostoru (synonyma: spinální, lumbální, intratekální analgezie).
Indikace a kontraindikace jsou shodné s epidurální analgezií (obr. 1).
Obr. 1: Punkce subarachnoidálního prostoru
Výhody: punkce subarachnoidálního prostoru je technicky jednodušší než detekce epidurálního prostoru. Metoda vyvolává vysoce kvalitní analgezii s rychlým nástupem účinku, který je téměř okamžitý. Oproti epidurální analgezii metoda vyžaduje podstatně menší dávku analgetika/anestetika, a je tedy nižší pravděpodobnost farmakologického ovlivnění plodu a novorozence. Pro subarachnoidální analgezii s použitím opioidů je charakteristické, že zůstane zachována motorika a že nezpůsobí nežádoucí hemodynamické změny v organismu rodičky. Proto je výhodná u těhotných s přidruženou komplikací, s onemocněním, u něhož je epidurální analgezie kontraindikována, jako např. u plicní hypertenze a onemocnění srdečních chlopní. Neovlivnění motoriky příčně pruhovaného svalstva a hemodynamiky dovoluje volný pohyb rodičky, včetně alternativních poloh u porodu.
Nevýhody: punkční jehla proniká tvrdou plenou i pavučnicí, a tudíž se porušuje i anatomicky důležitá bariéra ohraničující mozkomíšní mok a CNS. Tím je nejen usnadněn vstup infekčních agens do mozkomíšního moku, ale zvyšuje se riziko postpunkční cefaley z úniku mozkomíšního moku do extradurálního prostoru. FDA ve svém výnosu v roce 1992 sice striktně nezakazuje používání velmi tenkých, subarachnoidálních katétrů, přesto však projevuje vůči jejich aplikaci zdrženlivý postoj. Tím je znesnadněno další frakcionované nebo kontinuální podání anestetik/analgetik pro prodloužení analgezie nebo pro rozšíření subarachnoidální analgezie na subarachnoidální anestezii. Problematika syndromu cauda equina je probrána v kapitole Komplikace epidurální analgezie u porodu.
Anatomické poznámky: anatomie páteře je podrobně rozebrána v kapitole Anatomie páteře.
1. Léky používané při subarachnoidální analgezii
K navození subarachnoidální analgezie je možné použít jak lokální anestetika, tak i analgetika, zejména pak opioidy.
Lokální anestetika
Po aplikaci lokálních anestetik do míšního subarachnoidálního prostoru nastane během několika sekund rychle sílící blokáda nervového vedení. Místem účinku jsou převážně přední a zadní kořeny míšních nervů, vedle toho jsou zasažena i ganglia zadních kořenů, autonomní nervová vlákna, smíšené nervové kmeny, dokonce povrchní dráhy samotné míchy. Subarachnoidální aplikací lokálních anestetik lze proto vyvolat účinné znecitlivění, vhodné pro operační výkony. Vysoká účinnost lokálních anestetik na blokádu činnosti veškerých nervových struktur, včetně sympatických ganglií a vláken, vyvolává vedle anestezie i značnou odezvu v krevním oběhu, podobně jako je tomu při anestezii epidurální. Proto subarachnoidální porodní analgezie lokálními anestetiky není metoda hodná doporučení pro běžný provoz. V závislosti na rozsahu analgezie vznikají přímé i nepřímé systémové odpovědi, které mohou být klinicky významné. Nejvýznamnější je vliv na srdce a krevní oběh rodičky. Dále je nutno mít na zřeteli vliv na dýchání, genitál, trávicí trakt a nadledviny. Klinický význam má i baricita lokálních anestetik (poměr specifické hmotnosti anestetika a mozkomíšního moku). Podle baricity rozeznáváme:
Opioidy
Morfin, pethidin, fentanyl a sufentanil mohou být podány i subarachnoidálně. Na rozdíl od systémové aplikace opioidů během porodu, kdy hrozí dechová deprese, nauzea, zvracení, retence moče matky a riziko dechové deprese u novorozence, je jejich podání v rámci subarachnoidální blokády výhodné. Opioidy podané do subarachnoidálního prostoru vyvolávají účinnou analgezii v minimálních dávkách, které neohrožují plod. Pro nízké dávkování mají takto podané opioidy minimální nežádoucí účinky.
Morfin: intratekálně podaný morfin navozuje dobrou analgezii zejména v I. době porodní. Analgetická dávka v porodnictví by se měla pohybovat mezi 0,1 a 1 mg. Abboud popisuje intratekální aplikaci morfinu u porodu, a to buď 0,5 mg morfinu bez přísady, nebo 1 mg v 7,5% glukóze. V obou případech popisuje autor výbornou analgezii. Účinek nastoupil za 15–60 minut po injekci a trval 6–8 hodin. 80 % žen si stěžovalo na pruritus, 53 % na nauzeu a zvracení, u 43 % rodiček nebo nedělek byla zastižena retence moči a u 43 % pak zvýšená spavost. Tyto nežádoucí účinky bylo možné antagonizovat naloxonem. Naloxon neovlivňoval morfinem dosaženou kvalitu analgezie. Deprese dýchání nebyla zaznamenána.
(Poznámka: komerční morfin obsahuje konzervační přísady, a není proto vhodný k subarachnoidálnímu podání. V České republice je dosažitelný čistý morfin vyráběný magistraliter.)
Fentanyl: oproti morfinu má kratší dobu nástupu analgezie, ale také kratší dobu účinku. Proto někteří autoři podávali intratekálně kombinaci fentanylu s nízkou dávkou morfinu. Kombinace obou opioidů zkracuje dobu nástupu účinku oproti samotnému morfinu a prodlužuje délku analgezie oproti samotnému fentanylu. Zároveň jsou redukovány nežádoucí účinky zejména samostatně podaného morfinu. Leighton podával rodičkám 25 mg fentanylu a 0,25 mg morfinu. Popisuje vyšší výskyt pruritu a zvracení, a proto později začal 30 minut po porodu profylakticky podávat opioidního antagonistu.
Caldwell srovnával současně analgetický účinek a nežádoucí reakce ve skupině rodiček, které dostaly intratekálně morfin a fentanyl, se skupinou žen, které rodily pouze s epidurální analgezií. Prokázal, že kombinace intratekálního morfinu a fentanylu v porodnické analgezii vyvolává oproti epidurální analgezii s lokálním anestetikem vyšší výskyt klinicky signifikantních nežádoucích účinků, jako je nevolnost, zvracení či pruritus.
Sufentanil: účinky po jeho subarachnoidálním podání popisuje např. Cohen. Pozoroval, že 10 mg intratekálně podaného sufentanilu vede po velmi krátké době k nástupu vynikající analgezie. Jiní autoři se domnívají, že sufentanil má částečný lokálně anestetický účinek. Stejně jako v případě fentanylu byl zkoumán morfin i adrenalin také jako přísada k intratekální aplikaci sufentanilu. Avšak i v těchto klinických studiích byl u těhotných signifikantně vyšší výskyt nauzey a zvracení.
Sufentanil, v dávce 10 mg, má po intratekální aplikaci velmi dobrý analgetický účinek, který nastupuje velmi rychle (za 1–4 minuty) a trvá 1–2 hodiny. Naproti tomu, je-li sufentanil podán v této dávce epidurálně nebo intravenózně, dostačující porodní analgezii nenavodí.
Deprese dechové činnosti matky a plodu je sice teoreticky možná, ale v případě subarachnoidální aplikace pouhých 10 mg sufentanilu byla popsána velmi zřídka. Mnohem častěji se vyskytuje nauzea, zvracení a pruritus. Opioidy typu agonista-antagonista či částečný agonista – nalbufin, butorfanol, buprenorfin – jsou další látky, u nichž přichází v úvahu aplikace i v rámci porodnické analgezie.
2. Technické provedení subarachnoidální analgezie
Technické pomůcky
Subarachnoidální jehly
Subarachnoidální jehly se liší tloušťkou a tvarem hrotu. Délka jehly bývá standardně okolo 100 mm a je dostatečná pro valnou většinu rodiček, pouze je-li žena extrémně obézní, je třeba volit jehlu delší.
Tloušťka jehly se běžně vyjadřuje v jednotkách gauge (G), jimiž se vyjadřuje zevní průměr. Převod G na mm ozřejmuje tabulka 1.
Jelikož výskyt postpunkčních bolestí hlavy významně koreluje s tloušťkou jehly, je žádoucí používat jehly co nejtenčí – 26 G a tenčí. Avšak tenké a velmi tenké jehly obtížně pronikají strukturami páteřního kanálu, proto je lépe vpich zahájit vodičem, jímž pronikneme do epidurálního prostoru, takže vlastní subarachnoidální jehla proniká pouze míšními obaly.
Tvar hrotu (obr. 2): normální, standardní jehla typu Quincke má ostrý, kosý hrot, který řeže vlákna dura mater. Přeťatá vlákna vytvářejí otvor v tvrdé pleně, který se neuzavírá. Při použití jehly o průměru 25 G je cefalea pozorována u 15 % těhotných žen nebo nedělek, u jehly o průměru 26 G je to 5 % a v případě 27 G jen 2,5 %. Postpunkční cefalea se téměř nevyskytuje u velikosti jehly 29 nebo 30 G.
Obr. 2: Morfologie hrotů pro neuroaxiální blokádu
Jehla typu Greene (vyrobená v roce 1926) má zaoblený hrot, který neřeže vlákna v dura mater, zanechává malý otvor, a proto snižuje výskyt postpunkční cefaley.
Jehla typu Whitacre (vyrobena v roce 1951) má kompletně zaoblený hrot (pencil-point) a otvor jehly je na straně ve vzdálenosti 2 mm od hrotu. Významně redukuje postpunkční cefaleu.
“Atraumatická jehla” typu Sprotte (vyrobena v roce 1987) je jehla se zaobleným hrotem, který je modifikací typu “pencil-point”. Otvor na jehle se z úzkého vnitřního průměru vně rozšiřuje. Tato jehla po vytažení zanechává velmi malý otvor v dura mater, postpunkční cefalea se pozoruje u 2 % žen při použití jehly o průměru 24 G.
Atraucan® firmy B. Braun je jehla obvykle silná 26 G, má ostře tvarovaný hrot do profilu písmena V, který je uzpůsoben k ostrému, a přesto minimálně traumatizujícímu řezu v dura mater. Řez je velmi krátký a další již zaoblený úsek jehly si při mírném tlaku rozšiřuje otvor do stran. Tento druh hrotu dovoluje používat s dobrými výsledky i silnější jehly okolo 20 G. Přitom výsledky jsou srovnatelné jako u jehly Quincke 26 G a Sprotte 24 G.
Polohování ženy před podáním subarachnoidální analgezie
Poloha na boku (z hlediska prevence aortokavální komprese lépe na levém boku) je pro vyšší pohodlí těhotné výhodnější. Je třeba věnovat velkou pozornost tomu, aby obratle lumbální páteře směřovaly rovnoběžně se stolem nebo lůžkem, na kterém je žena uložena. Dalším nutným předpokladem pro správné technické podání subarachnoidální analgezie je dokonalá flexe v bederní oblasti, tzv. kočičí hřbet.
Jiná poloha pro podání subarachnoidální analgezie je poloha vsedě. Není sice tak pohodlná pro těhotnou, ale je někdy nutná v případě nadměrné otylosti ženy nebo z důvodu zvyku anesteziologa. Těhotná by měla pohodlně sedět na okraji stolu, nohy by měly spočívat pevně na stoličce. Hlava musí být maximálně flektována a zejména je třeba dosáhnout flexe v bederní oblasti páteře. Ruce by měly spočívat volně v klíně. Zdravotní sestra nebo jiný pomocník musí stát pevně před těhotnou, držet ji rukama nejlépe za ramena a bránit eventuálnímu pohybu ženy před nechtěnou reakcí na tlak nebo bolest při punkci. Současně je třeba dbát i na pasivní pohyb při event. náhle vzniklé neurogenní synkopě (obr. 3).
Obr. 3: Příprava extrémně obézní těhotné (tělesná hmotnost 171 kg) k neuroaxiální anestezii před císařským řezem
Technika provedení
Technika provedení subarachnoidální analgezie se příliš neliší od techniky podání epidurální blokády. V případě subarachnoidální blokády platí více než u jiných metod regionální analgezie obezřetnost ve sledování těhotné.
Před výkonem je třeba zajistit žilní přístup a 10–20 minut před punkcí by měla být provedena prehydratace 1000 ml Ringerova laktátu 37 °C teplého. Hydratace je nutná jako prevence vzniku hypotenze po blokádě sympatiku a je třeba ji zachovat i při podání samotných opioidů. Alternativou je podání koloidu (např. Gelofusine®). Po upravení těhotné do správné polohy si anesteziolog připraví výšku stolu a své stoličky, vše podle svého zvyku. Po předepsané dezinfekci kůže a zarouškování pole předpokládané punkce se provede znecitlivění kůže, podkoží a vnějších vazivových struktur mezi processi spinosi 1–2 ml lokálního anestetika. Výše vpichu pro porod se vede nejčastěji v úrovni L2–L3. U vyšších žen se doporučuje aplikovat analgetikum/anestetikum o jednu intervertebrální úroveň výše, u velmi malých rodiček o jednu úroveň níže.
Po lokální anestezii se ukazovákem a prostředníkem jedné ruky zafixuje kůže mezi processi spinosi a volnou rukou pronikáme přesně ve střední čáře 18 G silnou zaváděcí jehlou s mandrénem do interspinálního ligamentózního aparátu, případně až do epidurálního prostoru. Pak zavedeme subarachnoidální jehlu vždy s mandrénem. Mandrén zabrání nežádoucímu zanesení tkáně (nejčastěji kožního epitelu) do mozkomíšního moku. Průnik jehly míšními obaly pocítí anesteziolog zpravidla jako zřetelné lupnutí. Vyčkáme, až se v hubici jehly objeví mozkomíšní mok. Prospěšné jsou jehly s průhlednou hubicí, u nichž se vytékající mok pozná dříve a snáze. Pokud jsme použili velmi tenkou jehlu, pak je nutno vyčkat 60–120 sekund, někdy i déle. V některých případech pomůže pootočení jehly nebo aspirace injekční stříkačkou. Jakmile se ani pak mok neobjeví, je nutno výkon opakovat.
Rozsah nervové blokády v důsledku subarachnoidální analgezie závisí na rozšíření analgetika/anestetika v subarachnoidálním prostoru. Šíření látky závisí na četných podmínkách, které nelze vždy přímo ovlivnit. Přesto je však možno analgezii do jisté míry řídit, vezme-li se v úvahu specifická hmotnost látky, baricita (rychlost podání farmaka) roztoku a poloha rodičky (viz výše).
Subarachnoidální analgezii provádí anesteziolog.
Literatura
1. ABBOUD, TK., SHNIDER, SM., DAILEY, PA., et al. Intrathecal administration of hyperbaric morphine for the relief of pain in labor. Br. J. Anaesthesiol., 56, 1984, p. 1351–1360.
2. ACKERMAN, WE., ANDREWS, PJD., et al. Cauda equina syndrome: a consequence of lumbar disk protrusion or continuous subarachnoid analgesia. Anesth. Analg., 76, 1993, p. 898–901.
3. BAILEY, PL., RHONDEAU, S., SCHAFER, PG., et al. Dose-response pharmacology of intrathecal morphine in human volunteers. Anesthesiology, 79, 1993, p. 49–59.
4. BAKER, M., SARNA, MC. Respiratory arrest after second dose intrathecal sufentanil. Anesthesiology, 83, 1995, p. 231–232.
5. BEARDSLEY, D., HOLMAN, S., GANTT, R., et al. Transient neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic maldistribution with pencil point needles? Anesth. Analg., 81, 1995, p. 314–320.
6. CALDWELL, LE., ROSEN, MA., SHNIDER, SM. Subarachnoid morfine and fentanyl for labor analgesia. Regional Anesthesia, 19, 1994, p. 2–8.
7. CARRIE, LES. Postdural puncture headache and extradural blood patch. Br. J. Anaesthesiol., 71, 1993, p. 179.
8. COHEN, SE., CERRY, CM., et al. Intrathecal sufentanil for labor analgesia – sensory changes, side effects, and fetal heart rate changes. Anesth. Analg., 77, 1993, p. 1155–1160.
9. HAMILTON, CL., COHEN, SE. High sensory block after intrathecal sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology, 83, 1995, p. 1118–1121.
10. JACKSON, R., REID, JA., THORBURN, J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. Br. J. Anaesthesiol., 75, 1995, p. 262–265.
11. KARINEN, J., RASANEN, J., et al. Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section. Br. J. Anaesthesiol., 75, 1995, p. 531–535.
12. LAMBERT, LA., LAMBERT, DH., STRICHARTZ, GR. Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetics. Anesthesiology, 80, 1994, p. 1082–1093.
13. LaPORTA, RF., ARTHUR, GR., DATTA, S. Phenylephrine in treating maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean delivery: effects on neonatal catecholamine concentrations, acid base status and Apgar scores. Acta Anaesthesiol. Scand., 39, 1995, p. 901–905.
14. LEIGHTON, BL., DE SIMONE, CA., et al. Intrathecal narcotics for labor revised. The combination of fentanyl and morfin intrathecally provides rapid onset of profound, prolonged analgesia. Anesth. Analg., 69, 1989, p. 122–125.
15. NORRIS, MC., GRIECO, WM., BORKOWSKI, M., et al. Complication of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth. Analg., 79, 1994, p. 529–537.
16. REINA, MA., LOPEZ, A., BLÁZQUEZ, MG. Iatrogenic epidermoid tumours following lumbal punctures. The International Monitor. XIV. ESRA Congress, Prague, 1995, p. 10.
17. REYNOLDS, F. Dural puncture and headache. Avoid the first but treat the second. Br. Med. J., 306, 1993, p. 874–876.
18. TAIVAINEN, T., PITKANEN, M., et al. Efficacy of epidural blood patch for post dural puncture headache. Acta Anaesthesiol. Scand., 37, 1993, p. 702–705.
Indikace a kontraindikace jsou shodné s epidurální analgezií (obr. 1).
Obr. 1: Punkce subarachnoidálního prostoru
Výhody: punkce subarachnoidálního prostoru je technicky jednodušší než detekce epidurálního prostoru. Metoda vyvolává vysoce kvalitní analgezii s rychlým nástupem účinku, který je téměř okamžitý. Oproti epidurální analgezii metoda vyžaduje podstatně menší dávku analgetika/anestetika, a je tedy nižší pravděpodobnost farmakologického ovlivnění plodu a novorozence. Pro subarachnoidální analgezii s použitím opioidů je charakteristické, že zůstane zachována motorika a že nezpůsobí nežádoucí hemodynamické změny v organismu rodičky. Proto je výhodná u těhotných s přidruženou komplikací, s onemocněním, u něhož je epidurální analgezie kontraindikována, jako např. u plicní hypertenze a onemocnění srdečních chlopní. Neovlivnění motoriky příčně pruhovaného svalstva a hemodynamiky dovoluje volný pohyb rodičky, včetně alternativních poloh u porodu.
Nevýhody: punkční jehla proniká tvrdou plenou i pavučnicí, a tudíž se porušuje i anatomicky důležitá bariéra ohraničující mozkomíšní mok a CNS. Tím je nejen usnadněn vstup infekčních agens do mozkomíšního moku, ale zvyšuje se riziko postpunkční cefaley z úniku mozkomíšního moku do extradurálního prostoru. FDA ve svém výnosu v roce 1992 sice striktně nezakazuje používání velmi tenkých, subarachnoidálních katétrů, přesto však projevuje vůči jejich aplikaci zdrženlivý postoj. Tím je znesnadněno další frakcionované nebo kontinuální podání anestetik/analgetik pro prodloužení analgezie nebo pro rozšíření subarachnoidální analgezie na subarachnoidální anestezii. Problematika syndromu cauda equina je probrána v kapitole Komplikace epidurální analgezie u porodu.
Anatomické poznámky: anatomie páteře je podrobně rozebrána v kapitole Anatomie páteře.
1. Léky používané při subarachnoidální analgezii
K navození subarachnoidální analgezie je možné použít jak lokální anestetika, tak i analgetika, zejména pak opioidy.
Lokální anestetika
Po aplikaci lokálních anestetik do míšního subarachnoidálního prostoru nastane během několika sekund rychle sílící blokáda nervového vedení. Místem účinku jsou převážně přední a zadní kořeny míšních nervů, vedle toho jsou zasažena i ganglia zadních kořenů, autonomní nervová vlákna, smíšené nervové kmeny, dokonce povrchní dráhy samotné míchy. Subarachnoidální aplikací lokálních anestetik lze proto vyvolat účinné znecitlivění, vhodné pro operační výkony. Vysoká účinnost lokálních anestetik na blokádu činnosti veškerých nervových struktur, včetně sympatických ganglií a vláken, vyvolává vedle anestezie i značnou odezvu v krevním oběhu, podobně jako je tomu při anestezii epidurální. Proto subarachnoidální porodní analgezie lokálními anestetiky není metoda hodná doporučení pro běžný provoz. V závislosti na rozsahu analgezie vznikají přímé i nepřímé systémové odpovědi, které mohou být klinicky významné. Nejvýznamnější je vliv na srdce a krevní oběh rodičky. Dále je nutno mít na zřeteli vliv na dýchání, genitál, trávicí trakt a nadledviny. Klinický význam má i baricita lokálních anestetik (poměr specifické hmotnosti anestetika a mozkomíšního moku). Podle baricity rozeznáváme:
- hyperbarická anestetika – jsou těžší než likvor, klesají v subarachnoidálním prostoru na základě gravitace u postavy ležící naznak do hrudní kyfózy, u vztyčené postavy do kaudální (dolní) části durálního vaku. Vhodným polohováním lze rozsah znecitlivění do určité míry řídit; hypobarická anestetika – jsou lehčí než likvor a v subarachnoidálním prostoru stoupají: u postavy ležící naznak do bederní lordózy, u vztyčené postavy teoreticky až do mozkových cisteren;
- izobarická anestetika – jsou stejné hmotnosti jako likvor, zůstávají v místě injekce a nereagují na polohu postavy.
Opioidy
Morfin, pethidin, fentanyl a sufentanil mohou být podány i subarachnoidálně. Na rozdíl od systémové aplikace opioidů během porodu, kdy hrozí dechová deprese, nauzea, zvracení, retence moče matky a riziko dechové deprese u novorozence, je jejich podání v rámci subarachnoidální blokády výhodné. Opioidy podané do subarachnoidálního prostoru vyvolávají účinnou analgezii v minimálních dávkách, které neohrožují plod. Pro nízké dávkování mají takto podané opioidy minimální nežádoucí účinky.
Morfin: intratekálně podaný morfin navozuje dobrou analgezii zejména v I. době porodní. Analgetická dávka v porodnictví by se měla pohybovat mezi 0,1 a 1 mg. Abboud popisuje intratekální aplikaci morfinu u porodu, a to buď 0,5 mg morfinu bez přísady, nebo 1 mg v 7,5% glukóze. V obou případech popisuje autor výbornou analgezii. Účinek nastoupil za 15–60 minut po injekci a trval 6–8 hodin. 80 % žen si stěžovalo na pruritus, 53 % na nauzeu a zvracení, u 43 % rodiček nebo nedělek byla zastižena retence moči a u 43 % pak zvýšená spavost. Tyto nežádoucí účinky bylo možné antagonizovat naloxonem. Naloxon neovlivňoval morfinem dosaženou kvalitu analgezie. Deprese dýchání nebyla zaznamenána.
(Poznámka: komerční morfin obsahuje konzervační přísady, a není proto vhodný k subarachnoidálnímu podání. V České republice je dosažitelný čistý morfin vyráběný magistraliter.)
Fentanyl: oproti morfinu má kratší dobu nástupu analgezie, ale také kratší dobu účinku. Proto někteří autoři podávali intratekálně kombinaci fentanylu s nízkou dávkou morfinu. Kombinace obou opioidů zkracuje dobu nástupu účinku oproti samotnému morfinu a prodlužuje délku analgezie oproti samotnému fentanylu. Zároveň jsou redukovány nežádoucí účinky zejména samostatně podaného morfinu. Leighton podával rodičkám 25 mg fentanylu a 0,25 mg morfinu. Popisuje vyšší výskyt pruritu a zvracení, a proto později začal 30 minut po porodu profylakticky podávat opioidního antagonistu.
Caldwell srovnával současně analgetický účinek a nežádoucí reakce ve skupině rodiček, které dostaly intratekálně morfin a fentanyl, se skupinou žen, které rodily pouze s epidurální analgezií. Prokázal, že kombinace intratekálního morfinu a fentanylu v porodnické analgezii vyvolává oproti epidurální analgezii s lokálním anestetikem vyšší výskyt klinicky signifikantních nežádoucích účinků, jako je nevolnost, zvracení či pruritus.
Sufentanil: účinky po jeho subarachnoidálním podání popisuje např. Cohen. Pozoroval, že 10 mg intratekálně podaného sufentanilu vede po velmi krátké době k nástupu vynikající analgezie. Jiní autoři se domnívají, že sufentanil má částečný lokálně anestetický účinek. Stejně jako v případě fentanylu byl zkoumán morfin i adrenalin také jako přísada k intratekální aplikaci sufentanilu. Avšak i v těchto klinických studiích byl u těhotných signifikantně vyšší výskyt nauzey a zvracení.
Sufentanil, v dávce 10 mg, má po intratekální aplikaci velmi dobrý analgetický účinek, který nastupuje velmi rychle (za 1–4 minuty) a trvá 1–2 hodiny. Naproti tomu, je-li sufentanil podán v této dávce epidurálně nebo intravenózně, dostačující porodní analgezii nenavodí.
Deprese dechové činnosti matky a plodu je sice teoreticky možná, ale v případě subarachnoidální aplikace pouhých 10 mg sufentanilu byla popsána velmi zřídka. Mnohem častěji se vyskytuje nauzea, zvracení a pruritus. Opioidy typu agonista-antagonista či částečný agonista – nalbufin, butorfanol, buprenorfin – jsou další látky, u nichž přichází v úvahu aplikace i v rámci porodnické analgezie.
2. Technické provedení subarachnoidální analgezie
Technické pomůcky
- stolek, podnos pro sterilní uložení pomůcek
- pár sterilních rukavic přípravek pro provedení asepse/antisepse
- péan, 4–5 sterilních tamponů
- gáza pro sterilní krytí místa vpichu
- injekční jehla pro subkutánní podání lokálního anestetika
- jehla pro provedení tunelu, respektive vodič pro vlastní punkční jehlu
- příslušná jehla pro subarachnoidální punkce
- injekční stříkačka – objem 2 ml
- injekční stříkačka – objem 2 ml nebo 5 ml
Subarachnoidální jehly
Subarachnoidální jehly se liší tloušťkou a tvarem hrotu. Délka jehly bývá standardně okolo 100 mm a je dostatečná pro valnou většinu rodiček, pouze je-li žena extrémně obézní, je třeba volit jehlu delší.
Tloušťka jehly se běžně vyjadřuje v jednotkách gauge (G), jimiž se vyjadřuje zevní průměr. Převod G na mm ozřejmuje tabulka 1.
|
Průměr (G) |
Průměr (mm) |
barevný kód |
|
26 25 22 20 19 18 |
0,47 0,53 0,7 0,9 1,1 1,3 |
hnědá oranžová černá žlutá béžová růžová |
Jelikož výskyt postpunkčních bolestí hlavy významně koreluje s tloušťkou jehly, je žádoucí používat jehly co nejtenčí – 26 G a tenčí. Avšak tenké a velmi tenké jehly obtížně pronikají strukturami páteřního kanálu, proto je lépe vpich zahájit vodičem, jímž pronikneme do epidurálního prostoru, takže vlastní subarachnoidální jehla proniká pouze míšními obaly.
Tvar hrotu (obr. 2): normální, standardní jehla typu Quincke má ostrý, kosý hrot, který řeže vlákna dura mater. Přeťatá vlákna vytvářejí otvor v tvrdé pleně, který se neuzavírá. Při použití jehly o průměru 25 G je cefalea pozorována u 15 % těhotných žen nebo nedělek, u jehly o průměru 26 G je to 5 % a v případě 27 G jen 2,5 %. Postpunkční cefalea se téměř nevyskytuje u velikosti jehly 29 nebo 30 G.
Obr. 2: Morfologie hrotů pro neuroaxiální blokádu
Jehla typu Greene (vyrobená v roce 1926) má zaoblený hrot, který neřeže vlákna v dura mater, zanechává malý otvor, a proto snižuje výskyt postpunkční cefaley.
Jehla typu Whitacre (vyrobena v roce 1951) má kompletně zaoblený hrot (pencil-point) a otvor jehly je na straně ve vzdálenosti 2 mm od hrotu. Významně redukuje postpunkční cefaleu.
“Atraumatická jehla” typu Sprotte (vyrobena v roce 1987) je jehla se zaobleným hrotem, který je modifikací typu “pencil-point”. Otvor na jehle se z úzkého vnitřního průměru vně rozšiřuje. Tato jehla po vytažení zanechává velmi malý otvor v dura mater, postpunkční cefalea se pozoruje u 2 % žen při použití jehly o průměru 24 G.
Atraucan® firmy B. Braun je jehla obvykle silná 26 G, má ostře tvarovaný hrot do profilu písmena V, který je uzpůsoben k ostrému, a přesto minimálně traumatizujícímu řezu v dura mater. Řez je velmi krátký a další již zaoblený úsek jehly si při mírném tlaku rozšiřuje otvor do stran. Tento druh hrotu dovoluje používat s dobrými výsledky i silnější jehly okolo 20 G. Přitom výsledky jsou srovnatelné jako u jehly Quincke 26 G a Sprotte 24 G.
Polohování ženy před podáním subarachnoidální analgezie
Poloha na boku (z hlediska prevence aortokavální komprese lépe na levém boku) je pro vyšší pohodlí těhotné výhodnější. Je třeba věnovat velkou pozornost tomu, aby obratle lumbální páteře směřovaly rovnoběžně se stolem nebo lůžkem, na kterém je žena uložena. Dalším nutným předpokladem pro správné technické podání subarachnoidální analgezie je dokonalá flexe v bederní oblasti, tzv. kočičí hřbet.
Jiná poloha pro podání subarachnoidální analgezie je poloha vsedě. Není sice tak pohodlná pro těhotnou, ale je někdy nutná v případě nadměrné otylosti ženy nebo z důvodu zvyku anesteziologa. Těhotná by měla pohodlně sedět na okraji stolu, nohy by měly spočívat pevně na stoličce. Hlava musí být maximálně flektována a zejména je třeba dosáhnout flexe v bederní oblasti páteře. Ruce by měly spočívat volně v klíně. Zdravotní sestra nebo jiný pomocník musí stát pevně před těhotnou, držet ji rukama nejlépe za ramena a bránit eventuálnímu pohybu ženy před nechtěnou reakcí na tlak nebo bolest při punkci. Současně je třeba dbát i na pasivní pohyb při event. náhle vzniklé neurogenní synkopě (obr. 3).
Obr. 3: Příprava extrémně obézní těhotné (tělesná hmotnost 171 kg) k neuroaxiální anestezii před císařským řezem
Technika provedení
Technika provedení subarachnoidální analgezie se příliš neliší od techniky podání epidurální blokády. V případě subarachnoidální blokády platí více než u jiných metod regionální analgezie obezřetnost ve sledování těhotné.
Před výkonem je třeba zajistit žilní přístup a 10–20 minut před punkcí by měla být provedena prehydratace 1000 ml Ringerova laktátu 37 °C teplého. Hydratace je nutná jako prevence vzniku hypotenze po blokádě sympatiku a je třeba ji zachovat i při podání samotných opioidů. Alternativou je podání koloidu (např. Gelofusine®). Po upravení těhotné do správné polohy si anesteziolog připraví výšku stolu a své stoličky, vše podle svého zvyku. Po předepsané dezinfekci kůže a zarouškování pole předpokládané punkce se provede znecitlivění kůže, podkoží a vnějších vazivových struktur mezi processi spinosi 1–2 ml lokálního anestetika. Výše vpichu pro porod se vede nejčastěji v úrovni L2–L3. U vyšších žen se doporučuje aplikovat analgetikum/anestetikum o jednu intervertebrální úroveň výše, u velmi malých rodiček o jednu úroveň níže.
Po lokální anestezii se ukazovákem a prostředníkem jedné ruky zafixuje kůže mezi processi spinosi a volnou rukou pronikáme přesně ve střední čáře 18 G silnou zaváděcí jehlou s mandrénem do interspinálního ligamentózního aparátu, případně až do epidurálního prostoru. Pak zavedeme subarachnoidální jehlu vždy s mandrénem. Mandrén zabrání nežádoucímu zanesení tkáně (nejčastěji kožního epitelu) do mozkomíšního moku. Průnik jehly míšními obaly pocítí anesteziolog zpravidla jako zřetelné lupnutí. Vyčkáme, až se v hubici jehly objeví mozkomíšní mok. Prospěšné jsou jehly s průhlednou hubicí, u nichž se vytékající mok pozná dříve a snáze. Pokud jsme použili velmi tenkou jehlu, pak je nutno vyčkat 60–120 sekund, někdy i déle. V některých případech pomůže pootočení jehly nebo aspirace injekční stříkačkou. Jakmile se ani pak mok neobjeví, je nutno výkon opakovat.
Rozsah nervové blokády v důsledku subarachnoidální analgezie závisí na rozšíření analgetika/anestetika v subarachnoidálním prostoru. Šíření látky závisí na četných podmínkách, které nelze vždy přímo ovlivnit. Přesto je však možno analgezii do jisté míry řídit, vezme-li se v úvahu specifická hmotnost látky, baricita (rychlost podání farmaka) roztoku a poloha rodičky (viz výše).
Subarachnoidální analgezii provádí anesteziolog.
Literatura
1. ABBOUD, TK., SHNIDER, SM., DAILEY, PA., et al. Intrathecal administration of hyperbaric morphine for the relief of pain in labor. Br. J. Anaesthesiol., 56, 1984, p. 1351–1360.
2. ACKERMAN, WE., ANDREWS, PJD., et al. Cauda equina syndrome: a consequence of lumbar disk protrusion or continuous subarachnoid analgesia. Anesth. Analg., 76, 1993, p. 898–901.
3. BAILEY, PL., RHONDEAU, S., SCHAFER, PG., et al. Dose-response pharmacology of intrathecal morphine in human volunteers. Anesthesiology, 79, 1993, p. 49–59.
4. BAKER, M., SARNA, MC. Respiratory arrest after second dose intrathecal sufentanil. Anesthesiology, 83, 1995, p. 231–232.
5. BEARDSLEY, D., HOLMAN, S., GANTT, R., et al. Transient neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic maldistribution with pencil point needles? Anesth. Analg., 81, 1995, p. 314–320.
6. CALDWELL, LE., ROSEN, MA., SHNIDER, SM. Subarachnoid morfine and fentanyl for labor analgesia. Regional Anesthesia, 19, 1994, p. 2–8.
7. CARRIE, LES. Postdural puncture headache and extradural blood patch. Br. J. Anaesthesiol., 71, 1993, p. 179.
8. COHEN, SE., CERRY, CM., et al. Intrathecal sufentanil for labor analgesia – sensory changes, side effects, and fetal heart rate changes. Anesth. Analg., 77, 1993, p. 1155–1160.
9. HAMILTON, CL., COHEN, SE. High sensory block after intrathecal sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology, 83, 1995, p. 1118–1121.
10. JACKSON, R., REID, JA., THORBURN, J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. Br. J. Anaesthesiol., 75, 1995, p. 262–265.
11. KARINEN, J., RASANEN, J., et al. Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section. Br. J. Anaesthesiol., 75, 1995, p. 531–535.
12. LAMBERT, LA., LAMBERT, DH., STRICHARTZ, GR. Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetics. Anesthesiology, 80, 1994, p. 1082–1093.
13. LaPORTA, RF., ARTHUR, GR., DATTA, S. Phenylephrine in treating maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean delivery: effects on neonatal catecholamine concentrations, acid base status and Apgar scores. Acta Anaesthesiol. Scand., 39, 1995, p. 901–905.
14. LEIGHTON, BL., DE SIMONE, CA., et al. Intrathecal narcotics for labor revised. The combination of fentanyl and morfin intrathecally provides rapid onset of profound, prolonged analgesia. Anesth. Analg., 69, 1989, p. 122–125.
15. NORRIS, MC., GRIECO, WM., BORKOWSKI, M., et al. Complication of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth. Analg., 79, 1994, p. 529–537.
16. REINA, MA., LOPEZ, A., BLÁZQUEZ, MG. Iatrogenic epidermoid tumours following lumbal punctures. The International Monitor. XIV. ESRA Congress, Prague, 1995, p. 10.
17. REYNOLDS, F. Dural puncture and headache. Avoid the first but treat the second. Br. Med. J., 306, 1993, p. 874–876.
18. TAIVAINEN, T., PITKANEN, M., et al. Efficacy of epidural blood patch for post dural puncture headache. Acta Anaesthesiol. Scand., 37, 1993, p. 702–705.