Pravidlo č. 1: Nejbezpečnější je ta transfúze, která nebyla podána.

Pravidlo č. 2: Každá transfúze, která není indikovaná, je kontraindikovaná.

Hemoterapie znamená léčbu krví a krevními přípravky. Cílem účelné hemoterapie je náhrada té složky krve, jejíž hodnota v cirkulaci je snížená nebo jejíž funkce je porušena takovým způsobem, že je ohrožen transport kyslíku k cílovým tkáním nebo schopnost koagulace (nebezpečí krvácení). K takovému stavu dochází nejčastěji v důsledku velké krevní ztráty nebo při vrozených či získaných onemocněních některé krevní složky. Velká ztráta krve znamená ohrožení zdraví a života ženy, event. i plodu. Vlivem kompenzačních mechanismů, které v průběhu těhotenství postihují prakticky celý organismus ženy, tedy i krev, snáší však těhotná krevní ztrátu lépe než muž. V těhotenství se zvyšuje tvorba krve asi o 25 %. Stoupá volum krvinek a hemoglobinu, avšak přibývá plazmy, a tím se krvinky ředí na 60 %. Důsledkem je pokles počtu erytrocytů a hemoglobinu v krevním obraze jako projev těhotenské tzv. diluční anémie. Hladina fibrinogenu a protrombinu stoupá, krevní srážlivost je zrychlena. Je třeba si však uvědomit, že jsou velké individuální rozdíly v tom, jak žena reaguje na krvácení. Je to dáno i celkovým zdravotním stavem, přidruženými akutními či chronickými chorobami a v neposlední řadě i stavem centrální nervové soustavy. Krevní ztrátu do jednoho litru je zdravá žena obvykle schopna sama ještě kompenzovat. Na druhou stranu úbytek 1,5 l může již být smrtelný. Je proto nezbytně nutné rozhodovat o transfúzi krevních přípravků vždy individuálně, s ohledem na celkový stav těhotné či rodičky/operantky.

Stav, kdy dojde ke ztrátě větší než 20 % krevního volumu, označujeme jako velkou krevní ztrátu, která obvykle již vyžaduje substituci krevními přípravky. Za správnou indikaci transfúze, volbu transfúzního přípravku a za dodržení všech zásad podávání transfúze je zodpovědný indikující lékař, jehož snahou musí být dosažení maximálního léčebného efektu při minimálním ohrožení příjemce nežádoucími účinky hemoterapie. Přestože krev a krevní přípravky jsou považovány za léky, jejich léčebné použití má určitá specifika. Vyplývá to ze skutečnosti, že při hemoterapii jde o převod biologického materiálu z organismu dárce do organismu příjemce, tedy o jistý druh transplantace.

Nedostatkem krevních (transfúzních) přípravků je skutečnost, že v současnosti není dostupná metoda pro inaktivaci původců infekcí v buněčných přípravcích. Každá transfúze tak představuje pro příjemce potenciální riziko. Jde nejen o bezprostřední komplikace, ale i o dlouhodobé důsledky hemoterapie. V případě přípravků, jejichž základem jsou erytrocyty, se jedná zejména o:

• přetížení krevního oběhu (mikrocirkulace),
• hemolytickou potransfúzní reakci,
• nehemolytickou potransfúzní reakci (zimnice, horečka),
• aloimunizaci proti HLA a erytrocytovým antigenům,
• možný přenos syfilis, pokud byla plná krev skladována při 4 °C méně než 96 hodin,
• možný přenos virů hepatitidy, HIV ap. i přes pečlivý výběr dárců a negativní screeningová vyšetření,
• možný přenos protozoí (malárie),
• sepsi, způsobenou náhodnou bakteriální kontaminací,
• biochemické odchylky při masivní transfúzi, např. hyperkalémie,
• potransfúzní purpura,
• akutní poškození plic (ARDS).

Vedle krevních (transfúzních) přípravků se ještě vyrábějí z lidské plazmy ve frakcionačních zařízeních tzv. krevní deriváty (albumin, gamaglobuliny, antitrombin III, koncentráty koagulačních faktorů). Ty jsou na rozdíl od krevních přípravků antivirově ošetřeny a jsou považovány z hlediska přenosu infekčních agens za téměř bezpečné.

1. Zásady pro aplikaci transfúzních přípravků

Pacientům, ženám v reprodukčním věku zvláště, podáváme obvykle transfúzní přípravky stejnoskupinové v AB0 a Rh (D) systému. V případě, že je vážně ohroženo zdraví či život nemocné a stejnoskupinová krevní konzerva není k dispozici, jsme nuceni přistoupit k substituci nestejnoskupinové. Při nestejnoskupinových transfúzích se projeví výhoda zpracování plné krve na erytrocytové koncentráty, protože při podání erytrocytového koncentrátu v resuspenzním roztoku je příjemci aplikováno minimální, klinicky bezvýznamné množství plazmy, obsahující přirozené skupinové aglutininy. Univerzálním dárcem je dárce krevní skupiny 0, univerzálním příjemcem je příjemce krevní skupiny AB.

Pro aplikaci plazmy platí pravidlo opačné:

• univerzálním dárcem je dárce krevní skupiny AB,
• univerzálním příjemcem je příjemce krevní skupiny 0.

Na Rh faktor není při aplikaci plazmy brán zřetel. Pro aplikaci trombokoncentrátu platí pravidlo jako pro erytrocytový koncentrát. Při náhlých velkých krevních ztrátách (tzn. ztratí-li pacientka více než 20 % krevního volumu do 1 hodiny) a při masivních transfúzích (tzn. že během 24 hodin je hrazeno více než 65 % krevního volumu) můžeme při substituci postupovat následovně (tab. 1):

Tab. 1. Substituce velké krevní ztráty

Krevní ztráta v % objemu	Již podaný EK (TU)	Poměr EK a FFP (TU)
20 a více %	4	další substituce 4 : 1
	dalších 6	další substituce 3 : 1
	více než 10	další substituce 2 : 1
20-50 %	4	3 : 1 až 2 : 1
	více než 4	2 : 1 až 1 : 1
více než 50 %		1 : 1

Je však třeba zdůraznit, že toto schéma nelze doporučit paušálně, protože vystavuje nemocnou zbytečnému riziku bez prokazatelných výhod. Použijeme je tedy pouze v případě, že nemáme možnost hradit chybějící koagulační faktory pomocí krevních derivátů nebo v případě masivní transfúze, s přihlédnutím k již podaným náhradním roztokům. Transfúzi podává vždy a jedině lékař za asistence zdravotní sestry. Orientační vyšetření krevní skupiny jak transfúzního přípravku, tak i příjemce se musí provést přímo u lůžka, bezprostředně před podáním transfúze. Cílem tohoto postupu je odhalení administrativních omylů a tedy prevence nejzávažnějších transfúzních komplikací plynoucích z AB0 inkompatibility. Je známou skutečností, že téměř vždy se při fatálních potransfúzních reakcích jednalo o administrativní omyl.

Na začátku každé transfúze, nejedná-li se o pacientku v celkové anestezii či bezvědomí, je nutno vykonat biologickou zkoušku z důvodu odhalení inkompatibility nebo jiné reakce, a to při větší rychlosti transfúze po dobu několika minut (nevysvětlitelné náhlé zesílení krvácení během operace může být jedinou známkou inkompatibility). Pokud se nevyskytne žádná reakce, pokračuje se přiměřenou rychlostí, tzn. že jedna transfúzní jednotka (TU) se podá během 1–2 hodin. Transfúze by neměla trvat déle než 4 hodiny. Samozřejmostí je vyšetření moči, teploty, krevního tlaku a pulsu před transfúzí a po ní. Tyto údaje musí být vždy přesně a čitelně uvedeny v chorobopise společně s číslem krevní konzervy a se záznamem o biologické zkoušce a o kontrole krevní skupiny příjemce i dárce. Dále musí být uveden přesný čas začátku a konce transfúze a případné vedlejší účinky, které se objevily v souvislosti s transfúzí. Zbytek krevního přípravku se musí uschovat v chladničce po dobu minimálně 24 hodin, aby mohla být vyšetřena případná potransfúzní reakce. Nastane-li jakákoli reakce nebo komplikace během krevního převodu, musí se transfúze ihned ukončit, ale při zachování žilního vstupu!

Poznámka: 1 transfúzní jednotka (TU) představuje obvykle 220 ± 50 ml erytrocytového koncentrátu nebo čerstvě zmražené plazmy.

2. Klinický obraz potransfúzních reakcí

• Hemolytická reakce: je způsobena převážně intravaskulární destrukcí erytrocytů protilátkami příjemce. Nejčastěji vzniká po převodech krve neslučitelné v systému AB0. Stačí 50 ml inkompatibilní krve a objeví se prudké bolesti na hrudi a v zádech, dušnost, neklid, teplota s třesavkou, zvracení, hypotenze a konečně šok. Přežije-li nemocná šokový stav, objeví se do 24 hodin ikterus, selhání ledvin, krvácení vyvolané DIC, trombocytopenií a fibrinolýzou.
• Reakce vyvolané protilátkami proti leukocytům a trombocytům: opakované transfúze mohou vyvolat tvorbu protilátek proti antigenům trombocytů a leukocytů. Asi u 1/3 nemocných s uvedenými protilátkami se může objevit za 0,5–3 hodiny po převodu krve horečka, třesavka, zimnice, bolesti hlavy, zrudnutí, tlak na hrudi a kašel.
• Alergická reakce: je vyvolaná anti-IgA a projevuje se urtikou, v těžších případech laryngospazmem.
• Reakce z přetížení oběhu: může se vyskytnout zvláště u pacientek s primárním kardiálním postižením, např. ICHS, kde se manifestuje jako akutní kardiální selhání. Příznaky jsou suchý kašel, pocit tíhy na hrudi, cyanóza a dušnost. Při vyšetření nalezneme zvýšenou náplň krčních žil a příznaky edému plic.

Dojde-li k potransfúzní reakci, vyplní lékař po stabilizaci klinického stavu pacientky formulář “Hlášení o klinicky lehké reakci po transfúzi” a spolu se zbytkem transfúzního přípravku z konzervy a nově odebraným vzorkem žilní krve nemocné odešle na transfúzní stanici k vyšetření.

3. Podání krevních přípravků obsahujících erytrocyty

Jedinou indikací k podání erytrocytového koncentrátu je anémie, tj. stav, kdy je ohrožen dostatečný přísun kyslíku do tkání. Zásadou je objasnit příčinu tohoto stavu a kauzálně jej léčit. K podání transfúze přistoupíme teprve v nevyhnutelných případech. Při stanovení indikace k podání erytrocytových koncentrátů musíme brát v úvahu kromě hodnoty hemoglobinu a hematokritu i trvání a příčinu anémie a klinický stav pacientky. Akutně vzniklá anémie je většinou hůře tolerována než anémie chronická. Transfúze je indikována, klesne-li hodnota hemoglobinu na 70–80 g/l, avšak vždy je rozhodující klinický stav pacientky. U mladých pacientek s normálními životními funkcemi může hodnota hemoglobinu klesnout i pod 60 g/l, aniž by se projevily známky hypoxického postižení. Těhotná je schopna relativně dlouho krevní ztrátu kompenzovat, ale při neadekvátní substituci hrozí rychlý zvrat do šokového stavu. Po podání jedné transfúzní jednotky erytrocytového koncentrátu stoupne hodnota hemoglobinu o 10–15 g/l, hematokrit se zvýší o 0,03–0,04. Promytý erytrocytový koncentrát je indikován pouze v případě prokázaných protilátek proti plazmatickým proteinům (např. u deficitu IgA) a u hemolytických anémií s aktivací komplementu (paroxyzmální noční hemoglobinurie).

4. Podání čerstvě zmrazené plazmy

Indikace

Existuje pouze několik všeobecně akceptovaných indikací k podání čerstvě zmrazené plazmy (FFP). Jedná se o krvácivé epizody nebo přípravu k chirurgickému výkonu u pacientek s deficitem koagulačního faktoru, u něhož není k dispozici vlastní koncentrát. 1 ml FFP/kg tělesné hmotnosti zvýší obsah koagulačních faktorů cca o 1–2 %.

Indikace:

• substituce faktoru V a XI,
• nutnost rychlého zrušení kumarinového efektu, nejsou-li k dispozici koncentráty těchto faktorů (II, VII, IX, X a proteinu C a S),
• diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) ve fázi konzumpce, kauzální léčba je prioritní,
• trombotická trombocytopenická purpura (TTC),
• výměnná transfúze u novorozenců, event. intrauterinní transfúze.

Kontraindikace Respektování kontraindikací podání FFP má minimalizovat její možné nežádoucí účinky, jako je přetížení oběhu, citrátová intoxikace, anafylaktoidní reakce a v některých případech i vytvoření inhibitorů koagulačních faktorů.

Kontraindikace:

• kardiální dekompenzace, plicní edém,
• deficit IgA,
• DIC bez kauzální léčby,
• nesnášenlivost vůči plazmě.

5. Podání koncentrátu trombocytů

Indikace:

• klinické známky krvácení z nedostatku trombocytů,
• trombocytopenie méně než 10 × 10⁹/l,
• trombocytopenie více než 50 × 10⁹/l kombinovaná s trombocytopatií,
• DIC pouze tehdy, došlo-li k manifestnímu krvácení z nedostatku trombocytů a původní příčina je adekvátně léčena,
• neonatální aloimunní idiopatická trombocytopenie, lze podat i trombocyty od matky dítěte, ale vzhledem k přítomnosti antitrombocytových protilátek přítomných v matčině plazmě je nutno koncentrát promýt,
• kdy je trombocytů méně než 50 × 10⁹/l a hodnoty koagulačních parametrů jsou hraniční,
• operační výkony u Glanzmannovy trombastenie.

Kontraindikace:

• trombotická trombocytopenická purpura (TTP),
• idiopatická trombocytopenická purpura, pokud nejsou známky krvácení,

6. Objednávání krevních přípravků

Při objednávání krevních přípravků je důležité úplné vyplnění žádanky o transfúzní přípravek, správně nabraný vzorek krve nemocné do předem označené zkumavky. Je velice důležité zajistit nepochybnou identifikaci pacientky (shoda údajů v chorobopise, na žádance a na zkumavce – zejména rodné číslo). Rozlišujeme tři typy požadavků: plánovaný požadavek, statim a vitální indikace.

Plánovaný požadavek: předchází plánovanému výkonu, proběhne kompletní zkouška kompatibility.

Statim: požadavek je vyřizován přednostně, mimo plánovanou sérii vyšetření. Přípravek je vydán do 2 hodin od doručení žádanky. Proběhne kompletní zkouška kompatibility.

Vitální indikace znamená požadavek na okamžité vydání. Je třeba si uvědomit, že není prováděna klasická zkouška kompatibility. Orientačním vyšetřením se pouze zkontroluje shoda krevní skupiny příjemce a dárce. Přípravek je vydán do 20 minut od doručení žádanky. Klasická zkouška kompatibility následuje až po vydání přípravku. Vitální indikaci je nutno mít zdůvodněnou v chorobopise. Transfúzi z vitální indikace by měl lékař ordinovat pouze v případě, kdy nemocné hrozí úmrtí, pokud nebude transfúze podána ihned.

Literatura

1. Council of Europe publishing. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, Strasbourg : January 2001.

2. CHRISTOPHER, DH. The safety of the blood supply. Baxter Healthcare Corporation, USA, 1999.

3. FRIEDMANN, B. Hematologie v praxi. Praha : Galén, 1994.