Porodníci.cz - Porodnická encyklopedie | Plod a novorozenec | Zajištění novorozence k transportu
V posledních letech se podařilo díky transportům “in utero” (převozy těhotných žen) koncentrovat porody předčasně narozených dětí do perinatologických center. I přes účinný systém koncentrace rizikových a patologických těhotenství zůstává určitý počet novorozenců s nízkou porodní hmotností nebo patologických novorozenců, kteří se narodí mimo centra a vyžadují převoz na specializovaná pracoviště. Transport novorozence má své zvláštnosti jednak z hlediska terapeutických postupů, jednak vyžaduje poněkud odlišné vybavení pro zajištění intenzivní nebo resuscitační péče.
1. Zajištění ventilace
Poruchy dýchání jsou v novorozeneckém věku časté. Rozvíjející se respirační insuficience není vždy jen důsledkem plicního postižení, ale často bývá příznakem onemocnění jiného systému. Například vrozené srdeční vady, sepse, posthypoxické stavy, dědičné poruchy metabolismu aj. Progrese ventilačního selhání je často velmi rychlá a vyžaduje adekvátní léčebný postup. V případě izolované hypoxémie zajišťujeme dostatečnou oxygenoterapii. Způsob podání kyslíku je možné zvolit podle potřeby: do inkubátoru, do kyslíkového stanu, nosními brýlemi nebo maskou. Je vždy nezbytné monitorovat SpO2, zajistit dostatečné zvlhčení, především však ohřátí podávaného plynu. V opačném případě hrozí podchlazení pacientů, zejména předčasně narozených. Tam, kde oxygenoterapie nestačí, je nutné zahájit distenční terapii cestou nazálního CPAP. Zavádějí se buď speciální nosní kanyly, nebo endotracheální kanyla cestou nazální do vzdálenosti 3–5 cm, s ohledem na těhotenské stáří novorozence. Jako zdroj přetlaku je možné použít speciální přístroje pouze pro CPAP, nebo jakýkoli novorozenecký ventilátor s kontinuálním průtokem plynů. V případě selhání uvedených metod nebo v případě globální respirační insuficience je nutná endotracheální intubace a některá z forem umělé plicní ventilace. Intubace, zejména u extrémně nezralých novorozenců, může být obtížná. Vyhýbáme se extrémním polohám hlavy, zejména hyperextenzi, z důvodů možného vzniku intrakraniálního krvácení (komprese velkých krčních cév, změny průtoku krve mozkem). U novorozenců dáváme přednost orotracheální intubaci. Velikost endotracheálních kanyl a délku zavedení uvádí tab. 1.
Rozměry pro uvedenou hmotnostní skupinu je nezbytné dodržet. Při nastavování ventilačního režimu je nutné si uvědomit, že s klesajícím průměrem endotracheální kanyly stoupá průtočný odpor. Stejně tak je důležitá délka kanyly: např. zkrácením kanyly č. 3 na 10 cm dospějeme ke stejným podmínkám, jako kdybychom použili endotracheální kanylu č. 3,5. S tím je nutné kalkulovat u ventilačních režimů s převahou spontánní dechové aktivity.
Endotracheální kanyly fixujeme tzv. water proof lepicí páskou k hornímu rtu tak, abychom zajistili co největší stabilitu polohy kanyly. Zcela nevhodné je použít náplasti typu leukopor ap. Nevhodná fixace je často příčinou nechtěné extubace během převozu. Správnost ventilace kontrolujeme pohledem (exkurze hrudníku), poslechově hodnotíme symetričnost dýchacích fenoménů. FiO2 volíme vždy takové, abychom dosáhli SpO2 95–97 %. Hyperoxie i hypoxémie jsou pro novorozence stejně nebezpečné. Tam, kde je možné dítě připojit k ventilátoru, který je vhodný pro novorozenecký věk, nastavujeme následující ventilační režim: FiO2 v závislosti na SpO2, začínáme však vždy na 1,0, inspirační tlak (Pin) takový, abychom dosáhli adekvátních exkurzí hrudníku. Při plicním postižení se hodnoty pohybují kolem 20–25 cmH2O (2–2,5 kPa), mohou však být i vyšší. Naopak tam, kde je indikací k umělé plicní ventilaci jiná příčina než plicní, používáme nižších inspiračních tlaků. PEEP nastavujeme minimálně na 4 cmH2O (0,4 kPa), dechová frekvence je 35–40/min. Průtok plynů je kolem 7–8 l/min.
Algoritmus léčby ventilačního selhání u novorozence přehledně ukazuje obr. 1.
Obr. 1: Algoritmus léčby ventilačního selhání (ETK = endotracheální kanyla)
2. Zajištění oběhu
Ventilační rozladu provází často u novorozence i oběhové selhání. Mezi známky oběhového selhání patří:
Objektivizace nálezu v předtransportní péči je obtížná. Z dostupných metod je to snad jen echokardiografické vyšetření, které však musí provádět lékař se zkušenostmi v dané problematice.
Zajištění vstupu do cévního řečiště
Vždy dáváme přednost zavedení i.v. kanyly do periferního řečiště. U novorozenců těsně po porodu nebo v několika následujících dnech je možná kanylace umbilikální žíly. Umbilikální žíla je vždy dobře dosažitelná, snadno kanylovatelná, je lokalizovaná v proximálním pólu pupečníku. Poměrně častou komplikací kanylace pupečníkové žíly je zavedení katétru do drobných jaterních větví. Zjistíme to tak, že po 4–5 cm zavedení kanyla naráží na elastický odpor a nelze aspirovat krev. V tomto případě je možné použít žílu k podání léků v rámci urgentní resuscitace, nikoli však k resuscitační péči a kontinuálnímu podávání inotropních látek (hrozí ischémie tkáně). Tam, kde není možné zajistit předchozí vstupy, přichází v úvahu intraoseální podání léků. Intraoseální jehla se zavádí pod tuberositas tibie do mediální plochy. Touto cestou lze podat všechny léky nutné k resuscitaci včetně infúzních roztoků (krystaloidy i koloidy). K zajištění vstupu do cévního řečiště je nevhodné používat injekční jehly, preparaci žíly, popř. v akutním stavu kanylovat centrální žílu.
Léky používané v léčbě oběhového selhání
Léčba asystolie nebo těžké bradykardie adrenalinem, stejně jako léčba metabolické acidózy pomocí NaHCO3 byly probrány v kap. Resuscitace novorozence.
Podpora oběhu katecholaminy vyžaduje pečlivé sledování krevního tlaku. Neinvazivní způsob monitorování oběhově alterovaného novorozence může vést k chybným diagnostickým a terapeutickým závěrům. Invazivní monitoring TK je nezbytný. Zvláště u novorozenců s nízkou porodní hmotností je důležité udržovat TK v úzkém fyziologickém rozmezí. Podává se dopamin v dávkách do 10 mg/kg/min, optimálně do 7 mg/kg/min. Tam, kde je prokázána porucha kontraktility myokardu, doplňujeme léčbu dobutaminem v dávce 2–20 mg/kg/min. Je nutné se vyvarovat bolusového podání, které může u nezralých dětí být příčinou intrakraniálního krvácení.
Volumoterapie: při hypovolémii doplňujeme efektivně cirkulující objem krystaloidy nebo koloidy. Z krystaloidů můžeme podat 1/1 fyziologický roztok nebo 1/1 Ringerův roztok. Dávky jsou stejné jako u koloidů a musí respektovat potřebu pacienta. Z koloidů používáme albumin v dávce 10 ml/kg/dávku. Postup při léčbě oběhového selhání ukazuje obr. 2.
Obr. 2: Algoritmus léčby oběhového selhání u novorozence
3. Péče o novorozence s postižením CNS
K postižení CNS dochází u novorozence nejčastěji z důvodů intrauterinní či perinatální asfyxie, infekčního onemocnění (meningitis, sepse) nebo závažné oběhové a ventilační rozlady při jiné základní chorobě (vrozené srdeční vady, dědičné poruchy metabolismu aj.).
K hlavním příznakům patří poruchy vědomí (somnolence – kóma), křeče, poruchy svalového napětí (hypotonie, hypertonie), apnoické pauzy, žmoulavé pohyby úst, vegetativní nestabilita. Hlavním cílem léčby je stabilizace ventilace, stabilizace oběhu a léčba křečí. V medikaci se doporučují na prvním místě barbituráty – fenobarbital v úvodní dávce 20 mg/kg, dále 10 mg/kg/24 h. Po 24 hodinách léčby je vhodné monitorovat plazmatickou hladinu pro individuální farmakokinetiku (plazmatické hodnoty 60–170 mmol/l). Pokud křeče nereagují na předchozí terapii, jsou na druhém místě v pořadí hydantoináty – fenytoin v úvodní dávce 20 mg/kg (rychlost podání by neměla překročit 1 mg/kg/min pro možnost vzniku srdečních arytmií) s následnou udržovací dávkou 4–8 mg/kg/den ve třech dávkách. Doporučovaná plazmatická hodnota je 24–55 mmol/l. Třetí skupinou léků jsou benzodiazepiny – diazepam 0,1–0,3 mg/kg/dávku opakovaně.
V léčbě posthypoxického edému mozku se v současné době nedoporučuje podávání kortikoidů ani manitolu. U obou léků nebyl prokázán jednoznačný pozitivní efekt léčby, navíc při léčbě manitolem existuje u novorozenců s nízkou porodní hmotností riziko vzniku intrakraniálního krvácení. Postup při léčbě posthypoxických stavů je uveden na obr. 3.
Obr. 3: Postup při léčbě posthypoxických stavů u novorozenců
4. Stavy vyžadující zvláštní způsob resuscitační péče
Vrozené srdeční vady závislé na otevřené tepenné dučeji – ductus arteriosus (Botalli) (např. stenóza nebo atrézie plicnice, koarktace aorty, interrupce aortálního oblouku aj.): mezi příznaky patří známky srdečního selhání, hypoxémie nebo obojí. Diagnózu je možné stanovit na základě klinického stavu a echokardiografického nálezu. U vad závislých na Botallově dučeji je nezbytné udržet nebo znovu obnovit její průchodnost. Podávají se prostaglandiny E1 (0,01–0,1 mg/kg/min). Lze podat i p.o. Prostagland E2 30–50 mg/dávku, kterou je možné opakovat po 3–4 hodinách. Efekt je však nejistý.
Vrozené srdeční vady s levopravým zkratem a se známkami srdečního selhání (např. velký defekt komorového septa): k příznakům patří známky oběhového selhání a respiračního distresu, hepatomegalie. Diagnóza je stanovena na podkladě klinických příznaků a echokardiografického vyšetření. Léčebně je nutné zajistit ventilaci, restrikci tekutin, diuretika (furosemid) 1–2 mg/kg/dávku, zvážit kardiotonika (digoxin 0,01–0,02 mg/kg/24 h ve 3 dávkách).
Poruchy srdečního rytmu mohou přicházet již intrauterinně a mohou být příčinou odúmrtí plodu nebo závažných hydropsů. Nejčastěji přichází v úvahu kongenitální kompletní atrioventrikulární blokáda, supraventrikulární tachykardie a flutter síní. Detekce a ovlivnění se provádí obvykle (CTG) v období před porodem. V léčbě často diagnostikované supraventrikulární tachykardie jsou na prvém místě vagové manévry – tzv. diving reflex (dive = potápět), tj. ponoření obličeje do ledové tříště na několik vteřin. Vybavení ostatních vagových reflexů není u dětí vhodné. Z léků se v tomto případě podává adenozin v rychlé bolusové dávce 0,1 mg/kg/dávku.
Brániční kýla je velmi závažné onemocnění s vysokou mortalitou. Stanovení této diagnózy přináší těžkosti s ohledem na možnosti UZ vyšetření. Porod by pak měl proběhnout v centru, které se touto problematikou zabývá. V opačném případě je nutné stanovit diagnózu co nejrychleji po porodu. Mezi příznaky patří rychle nastupující těžký respirační distres, známky oběhového selhání a obraz globální respirační insuficience. K léčebnému algoritmu patří zavedení dostatečně široké nazogastrické sondy (dekomprese žaludku) a zajištění ventilace – včasná a šetrná intubace (nepoužívat vak s maskou – možnost distenze horních částí GIT, které komprimují plíce). Při UPV volíme dechovou frekvenci kolem 30–40 dechů/min, minimální PEEP (2 cmH2O, tj. 0,2 kPa), Pin je nutné volit velmi opatrně, protože prakticky vždy jde o hypoplastické plíce s rizikem vzniku barotraumatu. FiO2 nastavujeme tak, abychom dosáhli SpO2 alespoň 90 %. Pokud tento způsob ventilace nevyhovuje, je možné zkusit ventilaci s vysokou frekvencí – 100/min, PEEP 0, FiO2 a Pin stejně jako u předchozího režimu (vznik intrinzického PEEP). Je-li nutná analgosedace, volíme fentanyl v dávce 5–10 mg/kg/dávku. Již během transportu by bylo vhodné zahájit selektivní plicní vazodilataci pomocí oxidu dusnatého.
Aspirace mekonia: při přítomnosti mekonia v plodové vodě je nutné počítat vždy s možností aspirace. Zjistíme-li po porodu hlavičky v dutině ústní plodovou vodu zkalenou mekoniem, je nutné ji neodkladně odsát. Po porodu ihned novorozence intubujeme maximálně možnou šířkou endotrachální kanyly. Prodýchávání maskou je kontraindikováno, protože by došlo k posunutí patologického obsahu dýchacích cest distálně. Po intubaci odsáváme dýchací cesty do té doby, dokud zjišťujeme patologickou příměs. Pak teprve zahajujeme UPV. Pokud je k dispozici pouze konvenční umělá plicní ventilace, volíme raději kratší inspirační časy a dostatek času pro exspirium. V závažných situacích je možné vyzkoušet vysokofrekvenční tryskovou ventilaci. Tento stav je prakticky vždy provázen závažnou plicní hypertenzí, která limituje i přežití. Proto i zde je vhodné co nejdříve zahájit selektivní plicní vazodilataci pomocí oxidu dusnatého.
5. Péče o novorozence s chirurgickou problematikou
Atrézie choan: hlavní příznak je inspirační dyspnoe, která se zmírňuje při otevřených ústech. Nelze zavést nazogastrickou sondu. Léčba – zavedení vzduchovodu, popř. intubace.
Pierre Robinův syndrom: příznaky jsou mikromandibula, zapadající jazyk, dyspnoe až apnoe. Léčba – zavedení vzduchovodu, popř. intubace.
Rozštěpy břišní stěny: omfalokéla, gastroschiza. Gastroschiza se od předchozí liší tím, že orgány dutiny břišní prolabují rozštěpenou břišní dutinou ven. Léčba – sterilní krytí vlhkou teplou rouškou. Stabilizace ventilace a oběhu, zavedení nazogastrické sondy pro dekompresi žaludku.
Brániční kýla byla probrána výše.
Rozštěpy neurální trubice: meningomyelokéla – kryje se sterilní vlhkou rouškou, poloha na břiše.
6. Vybavení pro převoz novorozenců
Pro převozy novorozenců s nízkou porodní hmotností a patologických novorozenců se používá transportní inkubátor vybavený dostatečně silným bateriovým zdrojem, který dítěti zajišťuje optimální tepelné i vlhkostní prostředí. Umělá plicní ventilace je poskytována přístroji přizpůsobenými plicním parametrům dítěte. Většina přístrojů je limitována horní hmotnostní hranicí 15–20 kg. Dáváme přednost přístrojům, které mají nastavitelné FiO2 a možnost zvlhčení směsi. Kriticky nemocní novorozenci by měli být během transportu velmi pečlivě monitorováni. Samozřejmostí by mělo být sledování EKG, pulsové křivky, tepové frekvence, dechové frekvence a SpO2. U pacientů s oběhovým selháním je pak vhodné invazivně monitorovat krevní tlak. Řada monitorů v současné době umožňuje sledování parciálního tlaku CO2 ve vydechované směsi (ETCO2) i u novorozenců s nízkou porodní hmotností. Sanitní vůz by měl mít posílenou elektrickou instalaci (nároky na provoz inkubátoru), dostatečnou zálohu medicinálních plynů, dobrou topnou soustavu. Velmi nutný je dostatečný prostor v kabině pro pacienta. Dobře odpružený automobil může nahradit i speciální upravené stoly pro nosítka.
Převozy novorozenců v jednotlivých regionech naší republiky ve velké většině zajišťují tzv. převozové služby novorozenců při perinatologických centrech.
Literatura
1. BHENDE, MS., KARR, VA., et al. Evaluation of portable infrared end-tidal carbon dioxide monitor during pediatric interhospital transport. Pediatrics, 95, 1995, 6, p. 875–878.
2. BYRON, Y., McCLOSKAY, KA. Evaluation, stabilization and transport of the critically ill child. St. Louis : Mosby Year Book, 1992.
3. KRONICK, JB., FREWEN, TC., et al. Infuence of refering physicians on interventions by a pediatric and neonatal critical care transport team. Pediatr. Emerg. Carre, 12, 1996, 2, p. 73–77.
4. LESLIE, AJ., STEPHENSON, TJ. Audit of neonatal intensive care transport – closing the loop. Acta pediatr., 86, 1997, 11, p. 1253–1256.
5. McCLOSKAY, KA. Emergency interhospital transport for children. Curr. Opin. Pediatr., 8, 1996, 3, p. 236–238.
6. RUBIO QUINONES, F., HERNANDEZ GONZALEZ, A., et al. Assessment of 200 critically ill transfered children at a pediatric intensive care unit. Ann. Esp. Pediatr., 45, 1996, 3, p. 249–252.
7. TANG, SF., MILLER, OI. Inhaled nitric oxide during emergency neonatal transportation. J. Paediatr. Child Health, 32, 1996, 6, p. 539–541.
1. Zajištění ventilace
Poruchy dýchání jsou v novorozeneckém věku časté. Rozvíjející se respirační insuficience není vždy jen důsledkem plicního postižení, ale často bývá příznakem onemocnění jiného systému. Například vrozené srdeční vady, sepse, posthypoxické stavy, dědičné poruchy metabolismu aj. Progrese ventilačního selhání je často velmi rychlá a vyžaduje adekvátní léčebný postup. V případě izolované hypoxémie zajišťujeme dostatečnou oxygenoterapii. Způsob podání kyslíku je možné zvolit podle potřeby: do inkubátoru, do kyslíkového stanu, nosními brýlemi nebo maskou. Je vždy nezbytné monitorovat SpO2, zajistit dostatečné zvlhčení, především však ohřátí podávaného plynu. V opačném případě hrozí podchlazení pacientů, zejména předčasně narozených. Tam, kde oxygenoterapie nestačí, je nutné zahájit distenční terapii cestou nazálního CPAP. Zavádějí se buď speciální nosní kanyly, nebo endotracheální kanyla cestou nazální do vzdálenosti 3–5 cm, s ohledem na těhotenské stáří novorozence. Jako zdroj přetlaku je možné použít speciální přístroje pouze pro CPAP, nebo jakýkoli novorozenecký ventilátor s kontinuálním průtokem plynů. V případě selhání uvedených metod nebo v případě globální respirační insuficience je nutná endotracheální intubace a některá z forem umělé plicní ventilace. Intubace, zejména u extrémně nezralých novorozenců, může být obtížná. Vyhýbáme se extrémním polohám hlavy, zejména hyperextenzi, z důvodů možného vzniku intrakraniálního krvácení (komprese velkých krčních cév, změny průtoku krve mozkem). U novorozenců dáváme přednost orotracheální intubaci. Velikost endotracheálních kanyl a délku zavedení uvádí tab. 1.
|
Hmotnost (g) |
Č. cévky |
Orální vzdálenost (cm) |
Nazální vzdálenost (cm) |
Velikost lžíce (cm) |
|
700–1000 |
2,5 |
6–7 |
7–8 |
Müller 0 |
|
1000–1500 |
2,5–3,0 |
7–8 |
8–9 |
Müller 1 |
|
1500–2500 |
3,0 |
8–9 |
9–10 |
Müller 1 |
|
2500–3500 |
3,0–3,5 |
9 |
10–11 |
Müller 1, MacIntosh |
Rozměry pro uvedenou hmotnostní skupinu je nezbytné dodržet. Při nastavování ventilačního režimu je nutné si uvědomit, že s klesajícím průměrem endotracheální kanyly stoupá průtočný odpor. Stejně tak je důležitá délka kanyly: např. zkrácením kanyly č. 3 na 10 cm dospějeme ke stejným podmínkám, jako kdybychom použili endotracheální kanylu č. 3,5. S tím je nutné kalkulovat u ventilačních režimů s převahou spontánní dechové aktivity.
Endotracheální kanyly fixujeme tzv. water proof lepicí páskou k hornímu rtu tak, abychom zajistili co největší stabilitu polohy kanyly. Zcela nevhodné je použít náplasti typu leukopor ap. Nevhodná fixace je často příčinou nechtěné extubace během převozu. Správnost ventilace kontrolujeme pohledem (exkurze hrudníku), poslechově hodnotíme symetričnost dýchacích fenoménů. FiO2 volíme vždy takové, abychom dosáhli SpO2 95–97 %. Hyperoxie i hypoxémie jsou pro novorozence stejně nebezpečné. Tam, kde je možné dítě připojit k ventilátoru, který je vhodný pro novorozenecký věk, nastavujeme následující ventilační režim: FiO2 v závislosti na SpO2, začínáme však vždy na 1,0, inspirační tlak (Pin) takový, abychom dosáhli adekvátních exkurzí hrudníku. Při plicním postižení se hodnoty pohybují kolem 20–25 cmH2O (2–2,5 kPa), mohou však být i vyšší. Naopak tam, kde je indikací k umělé plicní ventilaci jiná příčina než plicní, používáme nižších inspiračních tlaků. PEEP nastavujeme minimálně na 4 cmH2O (0,4 kPa), dechová frekvence je 35–40/min. Průtok plynů je kolem 7–8 l/min.
Algoritmus léčby ventilačního selhání u novorozence přehledně ukazuje obr. 1.
Obr. 1: Algoritmus léčby ventilačního selhání (ETK = endotracheální kanyla)
2. Zajištění oběhu
Ventilační rozladu provází často u novorozence i oběhové selhání. Mezi známky oběhového selhání patří:
- klidová tachykardie (nad 160/min),
- hůře plněný periferní puls,
- prodloužení času rekapilarizace nad 3 s,
- mramorování kůže a
- nehmatná játra (důsledek hypovolémie).
Objektivizace nálezu v předtransportní péči je obtížná. Z dostupných metod je to snad jen echokardiografické vyšetření, které však musí provádět lékař se zkušenostmi v dané problematice.
Zajištění vstupu do cévního řečiště
Vždy dáváme přednost zavedení i.v. kanyly do periferního řečiště. U novorozenců těsně po porodu nebo v několika následujících dnech je možná kanylace umbilikální žíly. Umbilikální žíla je vždy dobře dosažitelná, snadno kanylovatelná, je lokalizovaná v proximálním pólu pupečníku. Poměrně častou komplikací kanylace pupečníkové žíly je zavedení katétru do drobných jaterních větví. Zjistíme to tak, že po 4–5 cm zavedení kanyla naráží na elastický odpor a nelze aspirovat krev. V tomto případě je možné použít žílu k podání léků v rámci urgentní resuscitace, nikoli však k resuscitační péči a kontinuálnímu podávání inotropních látek (hrozí ischémie tkáně). Tam, kde není možné zajistit předchozí vstupy, přichází v úvahu intraoseální podání léků. Intraoseální jehla se zavádí pod tuberositas tibie do mediální plochy. Touto cestou lze podat všechny léky nutné k resuscitaci včetně infúzních roztoků (krystaloidy i koloidy). K zajištění vstupu do cévního řečiště je nevhodné používat injekční jehly, preparaci žíly, popř. v akutním stavu kanylovat centrální žílu.
Léky používané v léčbě oběhového selhání
Léčba asystolie nebo těžké bradykardie adrenalinem, stejně jako léčba metabolické acidózy pomocí NaHCO3 byly probrány v kap. Resuscitace novorozence.
Podpora oběhu katecholaminy vyžaduje pečlivé sledování krevního tlaku. Neinvazivní způsob monitorování oběhově alterovaného novorozence může vést k chybným diagnostickým a terapeutickým závěrům. Invazivní monitoring TK je nezbytný. Zvláště u novorozenců s nízkou porodní hmotností je důležité udržovat TK v úzkém fyziologickém rozmezí. Podává se dopamin v dávkách do 10 mg/kg/min, optimálně do 7 mg/kg/min. Tam, kde je prokázána porucha kontraktility myokardu, doplňujeme léčbu dobutaminem v dávce 2–20 mg/kg/min. Je nutné se vyvarovat bolusového podání, které může u nezralých dětí být příčinou intrakraniálního krvácení.
Volumoterapie: při hypovolémii doplňujeme efektivně cirkulující objem krystaloidy nebo koloidy. Z krystaloidů můžeme podat 1/1 fyziologický roztok nebo 1/1 Ringerův roztok. Dávky jsou stejné jako u koloidů a musí respektovat potřebu pacienta. Z koloidů používáme albumin v dávce 10 ml/kg/dávku. Postup při léčbě oběhového selhání ukazuje obr. 2.
Obr. 2: Algoritmus léčby oběhového selhání u novorozence
3. Péče o novorozence s postižením CNS
K postižení CNS dochází u novorozence nejčastěji z důvodů intrauterinní či perinatální asfyxie, infekčního onemocnění (meningitis, sepse) nebo závažné oběhové a ventilační rozlady při jiné základní chorobě (vrozené srdeční vady, dědičné poruchy metabolismu aj.).
K hlavním příznakům patří poruchy vědomí (somnolence – kóma), křeče, poruchy svalového napětí (hypotonie, hypertonie), apnoické pauzy, žmoulavé pohyby úst, vegetativní nestabilita. Hlavním cílem léčby je stabilizace ventilace, stabilizace oběhu a léčba křečí. V medikaci se doporučují na prvním místě barbituráty – fenobarbital v úvodní dávce 20 mg/kg, dále 10 mg/kg/24 h. Po 24 hodinách léčby je vhodné monitorovat plazmatickou hladinu pro individuální farmakokinetiku (plazmatické hodnoty 60–170 mmol/l). Pokud křeče nereagují na předchozí terapii, jsou na druhém místě v pořadí hydantoináty – fenytoin v úvodní dávce 20 mg/kg (rychlost podání by neměla překročit 1 mg/kg/min pro možnost vzniku srdečních arytmií) s následnou udržovací dávkou 4–8 mg/kg/den ve třech dávkách. Doporučovaná plazmatická hodnota je 24–55 mmol/l. Třetí skupinou léků jsou benzodiazepiny – diazepam 0,1–0,3 mg/kg/dávku opakovaně.
V léčbě posthypoxického edému mozku se v současné době nedoporučuje podávání kortikoidů ani manitolu. U obou léků nebyl prokázán jednoznačný pozitivní efekt léčby, navíc při léčbě manitolem existuje u novorozenců s nízkou porodní hmotností riziko vzniku intrakraniálního krvácení. Postup při léčbě posthypoxických stavů je uveden na obr. 3.
Obr. 3: Postup při léčbě posthypoxických stavů u novorozenců
4. Stavy vyžadující zvláštní způsob resuscitační péče
Vrozené srdeční vady závislé na otevřené tepenné dučeji – ductus arteriosus (Botalli) (např. stenóza nebo atrézie plicnice, koarktace aorty, interrupce aortálního oblouku aj.): mezi příznaky patří známky srdečního selhání, hypoxémie nebo obojí. Diagnózu je možné stanovit na základě klinického stavu a echokardiografického nálezu. U vad závislých na Botallově dučeji je nezbytné udržet nebo znovu obnovit její průchodnost. Podávají se prostaglandiny E1 (0,01–0,1 mg/kg/min). Lze podat i p.o. Prostagland E2 30–50 mg/dávku, kterou je možné opakovat po 3–4 hodinách. Efekt je však nejistý.
Vrozené srdeční vady s levopravým zkratem a se známkami srdečního selhání (např. velký defekt komorového septa): k příznakům patří známky oběhového selhání a respiračního distresu, hepatomegalie. Diagnóza je stanovena na podkladě klinických příznaků a echokardiografického vyšetření. Léčebně je nutné zajistit ventilaci, restrikci tekutin, diuretika (furosemid) 1–2 mg/kg/dávku, zvážit kardiotonika (digoxin 0,01–0,02 mg/kg/24 h ve 3 dávkách).
Poruchy srdečního rytmu mohou přicházet již intrauterinně a mohou být příčinou odúmrtí plodu nebo závažných hydropsů. Nejčastěji přichází v úvahu kongenitální kompletní atrioventrikulární blokáda, supraventrikulární tachykardie a flutter síní. Detekce a ovlivnění se provádí obvykle (CTG) v období před porodem. V léčbě často diagnostikované supraventrikulární tachykardie jsou na prvém místě vagové manévry – tzv. diving reflex (dive = potápět), tj. ponoření obličeje do ledové tříště na několik vteřin. Vybavení ostatních vagových reflexů není u dětí vhodné. Z léků se v tomto případě podává adenozin v rychlé bolusové dávce 0,1 mg/kg/dávku.
Brániční kýla je velmi závažné onemocnění s vysokou mortalitou. Stanovení této diagnózy přináší těžkosti s ohledem na možnosti UZ vyšetření. Porod by pak měl proběhnout v centru, které se touto problematikou zabývá. V opačném případě je nutné stanovit diagnózu co nejrychleji po porodu. Mezi příznaky patří rychle nastupující těžký respirační distres, známky oběhového selhání a obraz globální respirační insuficience. K léčebnému algoritmu patří zavedení dostatečně široké nazogastrické sondy (dekomprese žaludku) a zajištění ventilace – včasná a šetrná intubace (nepoužívat vak s maskou – možnost distenze horních částí GIT, které komprimují plíce). Při UPV volíme dechovou frekvenci kolem 30–40 dechů/min, minimální PEEP (2 cmH2O, tj. 0,2 kPa), Pin je nutné volit velmi opatrně, protože prakticky vždy jde o hypoplastické plíce s rizikem vzniku barotraumatu. FiO2 nastavujeme tak, abychom dosáhli SpO2 alespoň 90 %. Pokud tento způsob ventilace nevyhovuje, je možné zkusit ventilaci s vysokou frekvencí – 100/min, PEEP 0, FiO2 a Pin stejně jako u předchozího režimu (vznik intrinzického PEEP). Je-li nutná analgosedace, volíme fentanyl v dávce 5–10 mg/kg/dávku. Již během transportu by bylo vhodné zahájit selektivní plicní vazodilataci pomocí oxidu dusnatého.
Aspirace mekonia: při přítomnosti mekonia v plodové vodě je nutné počítat vždy s možností aspirace. Zjistíme-li po porodu hlavičky v dutině ústní plodovou vodu zkalenou mekoniem, je nutné ji neodkladně odsát. Po porodu ihned novorozence intubujeme maximálně možnou šířkou endotrachální kanyly. Prodýchávání maskou je kontraindikováno, protože by došlo k posunutí patologického obsahu dýchacích cest distálně. Po intubaci odsáváme dýchací cesty do té doby, dokud zjišťujeme patologickou příměs. Pak teprve zahajujeme UPV. Pokud je k dispozici pouze konvenční umělá plicní ventilace, volíme raději kratší inspirační časy a dostatek času pro exspirium. V závažných situacích je možné vyzkoušet vysokofrekvenční tryskovou ventilaci. Tento stav je prakticky vždy provázen závažnou plicní hypertenzí, která limituje i přežití. Proto i zde je vhodné co nejdříve zahájit selektivní plicní vazodilataci pomocí oxidu dusnatého.
5. Péče o novorozence s chirurgickou problematikou
Atrézie choan: hlavní příznak je inspirační dyspnoe, která se zmírňuje při otevřených ústech. Nelze zavést nazogastrickou sondu. Léčba – zavedení vzduchovodu, popř. intubace.
Pierre Robinův syndrom: příznaky jsou mikromandibula, zapadající jazyk, dyspnoe až apnoe. Léčba – zavedení vzduchovodu, popř. intubace.
Rozštěpy břišní stěny: omfalokéla, gastroschiza. Gastroschiza se od předchozí liší tím, že orgány dutiny břišní prolabují rozštěpenou břišní dutinou ven. Léčba – sterilní krytí vlhkou teplou rouškou. Stabilizace ventilace a oběhu, zavedení nazogastrické sondy pro dekompresi žaludku.
Brániční kýla byla probrána výše.
Rozštěpy neurální trubice: meningomyelokéla – kryje se sterilní vlhkou rouškou, poloha na břiše.
6. Vybavení pro převoz novorozenců
Pro převozy novorozenců s nízkou porodní hmotností a patologických novorozenců se používá transportní inkubátor vybavený dostatečně silným bateriovým zdrojem, který dítěti zajišťuje optimální tepelné i vlhkostní prostředí. Umělá plicní ventilace je poskytována přístroji přizpůsobenými plicním parametrům dítěte. Většina přístrojů je limitována horní hmotnostní hranicí 15–20 kg. Dáváme přednost přístrojům, které mají nastavitelné FiO2 a možnost zvlhčení směsi. Kriticky nemocní novorozenci by měli být během transportu velmi pečlivě monitorováni. Samozřejmostí by mělo být sledování EKG, pulsové křivky, tepové frekvence, dechové frekvence a SpO2. U pacientů s oběhovým selháním je pak vhodné invazivně monitorovat krevní tlak. Řada monitorů v současné době umožňuje sledování parciálního tlaku CO2 ve vydechované směsi (ETCO2) i u novorozenců s nízkou porodní hmotností. Sanitní vůz by měl mít posílenou elektrickou instalaci (nároky na provoz inkubátoru), dostatečnou zálohu medicinálních plynů, dobrou topnou soustavu. Velmi nutný je dostatečný prostor v kabině pro pacienta. Dobře odpružený automobil může nahradit i speciální upravené stoly pro nosítka.
Převozy novorozenců v jednotlivých regionech naší republiky ve velké většině zajišťují tzv. převozové služby novorozenců při perinatologických centrech.
Literatura
1. BHENDE, MS., KARR, VA., et al. Evaluation of portable infrared end-tidal carbon dioxide monitor during pediatric interhospital transport. Pediatrics, 95, 1995, 6, p. 875–878.
2. BYRON, Y., McCLOSKAY, KA. Evaluation, stabilization and transport of the critically ill child. St. Louis : Mosby Year Book, 1992.
3. KRONICK, JB., FREWEN, TC., et al. Infuence of refering physicians on interventions by a pediatric and neonatal critical care transport team. Pediatr. Emerg. Carre, 12, 1996, 2, p. 73–77.
4. LESLIE, AJ., STEPHENSON, TJ. Audit of neonatal intensive care transport – closing the loop. Acta pediatr., 86, 1997, 11, p. 1253–1256.
5. McCLOSKAY, KA. Emergency interhospital transport for children. Curr. Opin. Pediatr., 8, 1996, 3, p. 236–238.
6. RUBIO QUINONES, F., HERNANDEZ GONZALEZ, A., et al. Assessment of 200 critically ill transfered children at a pediatric intensive care unit. Ann. Esp. Pediatr., 45, 1996, 3, p. 249–252.
7. TANG, SF., MILLER, OI. Inhaled nitric oxide during emergency neonatal transportation. J. Paediatr. Child Health, 32, 1996, 6, p. 539–541.